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==Resumo==
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== Resumo                           ==
  
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O tumor adenomatoide é uma neoplasia benigna rara de origem mesotelial que poderá surgir no trato genital de ambos os géneros. No sexo masculino a sua localização mais comum é paratesticular, afetando o epidídimo. O tratamento cirúrgico consiste em excisão tumoral e conservação do testículo sempre que possível. Apresentamos um caso clínico de um doente de 40 anos de idade, com queixas de desconforto escrotal, massa palpável no polo inferior do testículo direito e marcadores tumorais normais. O paciente foi submetido a excisão de tumor paratesticular direito com preservação do testículo, dada a ausência de relação do tumor com a albugínea testicular. O diagnóstico anátomo‐patológico (com uso de marcadores imuno‐histoquímicos)foi de tumor adenomatoide paratesticular.
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''Introdução'' : Na Europa o carcinoma da próstata é a neoplasia sólida mais comum do sexo masculino. Na maioria dos casos o diagnóstico é efectuado por biópsia prostática na sequência de alterações do PSA ou do toque rectal. O grau de Gleason é um elemento fundamental na abordagem do carcinoma da próstata, com particular importância na decisão terapêutica e prognóstico a longo prazo.        
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''Objectivo'' : Este estudo pretende avaliar a inter-relação entre o Gleason e o toque rectal, idade, PSA, estudo ecográfico e resultado histológico em doentes submetidos a Biópsia Prostática Transrectal         
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''Materiais e métodos'' : Estudo retrospectivo com recurso a registos de 290 biópsias prostáticas transrectais efectuadas entre Janeiro de 2012 e Dezembro de 2013. Do estudo foram excluídos 10 casos por ausência de informações relevantes no processo clínico ou por repetição de biópsia.         
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''Resultados'' : Das 280 biópsias prostáticas avaliadas, 156 (55,7%) revelaram adenocarcinoma acinar invasor da próstata. A idade média dos doentes com carcinoma da próstata foi estatisticamente superior aos doentes sem evidência histológica de adenocarcinoma (p = 0,001). O PSA variou na amostra global entre 0,4 e 541 ng/ml: no sub-grupo de biópsia negativa a média foi 8,88 (± 4,49) ng/ml em comparação com 37,51 (± 73,79) ng/ml para o sub-grupo de Adenocarcinoma Prostático (p < 0,001) O PSA apresentou ainda variação significativa com o Gleason: o valor médio em doentes com carcinomas pouco diferenciados foi superior ao apresentado em tumores bem ou moderadamente diferenciados (p < 0,001). O toque rectal está descrito em 265 doentes, sendo suspeito em 115 (43,4%): o valor preditivo positivo e negativo foi de 82,6% e 64,7%, respectivamente, apresentando maior sensibilidade no diagnóstico de tumores de alto grau (Gleason ≥ 4+3).         
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O estudo revelou ainda relação estatisticamente significativa entre o grau de diferenciação tumoral e o estudo ecográfico, presença de invasão perineural, número de fragmentos positivos e envolvimento máximo por fragmento igual ou superior a 50%.         
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''Discussão/Conclusão'' : Este estudo pretende demonstrar as diferenças entre a idade, o PSA, o toque rectal, existência de nódulos hipoecoicos e dados histológicos da biópsia prostática no adenocarcinoma da próstata bem ou moderadamente diferenciado (Gleason ≤ 3+4) versus pouco diferenciado (Gleason ≥ 4+3)         
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© 2014 Associação Portuguesa de Urologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.
  
 
==Abstract==
 
==Abstract==
  
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The adenomatoid tumor is a rare benign neoplasm of mesothelial origin, possible to occur in the genital tract in both sexes. It is commonly paratesticular, mainly in the epididymis. Surgical treatment consists of tumor resection and preservation of the testis whenever possible. We describe a case of a 40 years old man presenting scrotal discomfort, palpable lower pole mass of the right testicle and normal tumor markers. The patient underwent local excision of nodule with right testis preservation, as the neoplasm was unrelated with the albuginea. Subsequent pathology study (with histology and immunohistochemical markers) diagnosed a paratesticular adenomatoid tumor.
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''Introduction'' : In Europe, prostate cancer is the most common solid neoplasm in males. In most cases the diagnosis is made by prostate biopsy following changes in PSA or digital rectal exam (DRE). The Gleason score is a key element in addressing prostate carcinoma, with particular importance in treatment decisions and long-term prognosis.         
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''Objective'' : This study aims to assess the interrelationship between Gleason and DRE, age, PSA, ultrasound study and histological results in patients undergoing transrectal prostate biopsy.        
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''Materials and methods'' : Retrospective study of 290 transrectal ultrasound-guided prostate biopsies performed between January 2012 and December 2013. 10 cases were excluded due to lack of relevant information in the clinical file or repeated biopsy.        
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''Results'' : Of the 280 prostatic biopsies evaluated, 156 (55.7%) showed acinar adenocarcinoma of the prostate. The mean age of patients with carcinoma was statistically higher than those without histological evidence of adenocarcinoma (p = 0.001). The PSA ranged between 0.4 and 541 ng/ml: in the subset of negative biopsy the average was 8.88 (± 4.49) ng/ml compared with 37.51 (± 73.79) ng/ml for the sub-group of Prostate Adenocarcinoma (p < 0.001). PSA also changed significantly within Gleason score: the mean PSA in patients with poorly differentiated carcinomas was superior to those with well or moderately differentiated carcinomas (p < 0.001). The DRE is described in 265 patients and suspicious in 115 (43.4%): the positive and negative predictive value was 82.6% and 64.7%, respectively, showing a higher sensitivity for diagnosis of high-grade tumors (Gleason ≥ 4+3).         
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This study also revealed a statistically significant relationship between the degree of tumor differentiation and ultrasound study, presence of perineural invasion, number of positive fragments and maximum involvement exceeding 50% per fragment.
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''Discussion / Conclusion'' : This study aims to demonstrate the differences between age, PSA, DRE, existence of hypoechoic nodules and histological data of prostate biopsy in well or moderately differentiated adenocarcinoma of the prostate (Gleason ≤ 3 +4) versus poorly differentiated (Gleason ≥ 4+3).         
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© 2014 Associação Portuguesa de Urologia. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
  
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==Palavras‐chave==
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==Palavras-Chave==
  
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Tumor adenomatoide ; Testículo ; Neoplasia ; Benigno ; Escroto
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Prostate ; Cancer ; Biopsy ; PSA ; Ultrasound ; Digital rectal exam ; Age
  
 
==Keywords==
 
==Keywords==
  
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Adenomatoid tumour ; Testis ; Neoplasm ; Benign ; Scrotum
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Prostate ; Cancer ; Biopsy ; PSA ; Ultrasound ; Digital rectal exam ; Age
  
 
==Introdução==
 
==Introdução==
  
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O tumor adenomatoide é uma neoplasia benigna rara de origem mesotelial<sup>[[#bib0050|1]] ; [[#bib0055|2]]  ;  [[#bib0060|3]]</sup> . A maioria surge no trato génito‐urinário do homem ou da mulher, estando descritos alguns casos raros localizados na suprarrenal, bexiga, pâncreas, coração, pleura, mesentério e gânglios linfáticos<sup>[[#bib0055|2]] ; [[#bib0065|4]]  ;  [[#bib0070|5]]</sup> . Tipicamente surgem na 3.<sup>a</sup> ou 4.<sup>a</sup>  décadas de vida, em pacientes caucasianos, não sendo, no entanto, exclusivos desta faixa etária ou raça<sup>[[#bib0065|4]] ; [[#bib0070|5]]  ;  [[#bib0075|6]]</sup> .       
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Na Europa o carcinoma da próstata (CaP) é a neoplasia sólida mais comum e a 2<sup>a</sup>  principal causa de morte por cancro no sexo masculino, apresentando uma incidência estimada de 214/1000 homens[[#bb0005|<sup>1</sup>]] . Na maioria dos casos o diagnóstico é estabelecido por biópsia prostática transrectal (BPTR) na sequência de alterações do PSA ou do toque rectal (TR), podendo apresentar simultaneamente estudo imagiológico suspeito. Existem múltiplas e variadas alternativas terapêuticas, desde a atitude expectante ou vigilância activa, tratamento cirúrgico, radioterapia ou hormonoterapia. O Gleason obtido por BPTR (bGS) é um dos marcadores mais importantes para a caracterização da agressividade tumoral, condicionando assim a escolha terapêutica e o prognóstico do doente. Segundo o Consenso Europeu de 2005, o bGS corresponde à soma do grau histológico predominante (grau primário) e o maior grau de indiferenciação presente (grau secundário), independente da percentagem deste na amostra[[#bb0010|<sup>2</sup>]] .       
  
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Os autores apresentam um caso clínico raro de tumor adenomatoide paratesticular, procedendo a uma breve revisão da literatura sobre este tema.
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Apesar de vários estudos analisarem a relação entre o Gleason e variáveis como idade, PSA total, densidade do PSA ou volume prostático, não foram encontrados estudos na literatura que analisem simultâneamente e para uma mesma população todas as variáveis consideradas neste estudo, incluindo as obtidas pelo resultado histológico da BPTR.
  
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==Caso clínico==
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Com o objetivo de estimar a associação entre o Grau de Gleason e os diferentes fatores clínicos, como idade, PSA, TR, resultado ecográfico e dados histológicos, os autores reviram 156 casos distintos de adenocarcinoma acinar da próstata.
  
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Doente do sexo masculino de 40 anos de idade, enviado para avaliação por urologia por desconforto e massa escrotal direita com semanas de evolução. Ao exame objetivo apresentava massa dolorosa com cerca de 1 cm, palpável a nível do polo inferior do testículo direito. O estudo ecográfico relatava a presença de nódulo heterogéneo intraescrotal direito aparentemente na dependência do epidídimo direito. Os valores da beta‐HCG, alfa‐fetoproteína (AFP) e lactato desidrogenase (LDH) eram normais. O doente foi submetido a escrotomia exploradora à direita, tendo esta revelado a existência de um nódulo sólido com 1 cm, junto ao polo inferior do testículo, independente da túnica albugínea. Dado não existir relação entre a neoplasia e o testículo direito, optou‐se por exérese local tumoral e preservação da gónada.
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== Materiais e métodos                        ==
  
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O estudo histológico revelou uma neoplasia formada por células epitelioides ou endotelioides dispostas em túbulos, cordões ou pequenos ninhos, de núcleo regular com pequeno nucléolo e citoplasma eosinófilo ou vacuolizado, conferindo por vezes uma morfologia tipo anel de sinete; estavam envolvidas por um estroma fibroso com discreto infiltrado linfocítico ([[#fig0005|fig. 1]] ). A caracterização imuno‐histoquímica demonstrou positividade intensa e difusa para AE1/AE3 e calrretinina ([[#fig0010|Figura 2]]  ;  [[#fig0015|Figura 3]] ), com negatividade para Ber‐Ep4. O diagnóstico histopatológico final foi de tumor adenomatoide paratesticular direito.
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O estudo incluiu 290 pacientes que foram submetidos a BPTR entre Janeiro de 2012 e Dezembro de 2013. Os autores excluíram 10 doentes por ausência de dados clínicos relevantes; em caso de doentes submetidos a mais de uma biópsia foram considerados os dados clinicos prévios à biópsia positiva ou, caso todas negativas, os dados clínicos que originaram a primeira biópsia. Para análise estatística considerou-se a informação clínica referente a 280 pacientes. Todas as biópsias prostáticas foram realizadas no nosso Hospital e avaliadas pela mesma equipa de Anatomo-Patologistas.
  
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<span id='fig0005'></span>
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No sub-grupo biópsia negativa foram incluídos os doentes sem evidência de CaP, com Prostatite crónica ou ''Atypical Small Acinar Proliferation''  (ASAP).     
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A base de dados foi criada retrospectivamente através de acesso aos processos clinicos e relatórios anatomo-patológicos. O protocolo base da BPTR consistiu em 10 cores (5 fragmentos bilateralmente), variando no entanto consoante o grau de suspeita clínica, volume prostático, nódulos ecográficos, TR e número de biópsias prévias.
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Todos os pacientes incluidos no estudo apresentavam informação completa referente a idade, PSA, número de biópsias prévias, bGS, número de cores positivos e percentagem de envolvimento por fragmento. Em alguns casos não foi possivel aferir o resultado do TR ou volume prostático, não sendo a ausência desta informação um critério de exclusão do estudo.
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Em cada espécime resultantes da biópsia foram determinados os seguintes dados anatomo-patológicos:
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* Score total e padrões primário e secundário de Gleason;
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* Lateralidade da lesão: unilateral ou bilateral;
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* Número de fragmentos positivos;
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* Percentagem de envolvimento neoplásico por fragmento;
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* Presença de invasão neoplásica perineural, perivascular e extensão extraprostática.
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===Testes estatísticos===
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A análise estatística deste estudo foi realizada por meio de tabelas e variáveis descritivas (média, mediana e desvio-padrão), sendo utilizado o teste de Pearson Chi-Square, T Student e testes multiparamétricos para verificar a associação entre as variáveis presentes. Os resultados foram considerados significativos para valores de p inferiores a 0,05. Para o processamento e análise dos dados coletados, foi utilizado o software estatístico SPSS versão 20.0.0.
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==Resultados==
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As características demográficas do estudo são apresentadas na [[#t0005|tabela 1]] . Das 280 pessoas incluídas no estudo, 156 (55,7%) apresentaram biópsia próstatica positiva para adenocarcinoma da próstata.
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<span id='t0005'></span>
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{| class="wikitable" style="min-width: 60%;margin-left: auto; margin-right: auto;"
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Tabela 1.
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Associação entre PSA inicial, idade, volume prostático, ecografia e toque rectal com o resultado da BPTR
  
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{| style="text-align: center; border: 1px solid #BBB; margin: 1em auto; max-width: 100%;"
 
 
|-
 
|-
−
|
 
  
 +
! Variáveis
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! Total
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! CaP
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! BPTR Negativa
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! p
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|-
  
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[[Image:draft_Content_658993733-1-s2.0-S2341402215000300-gr1.jpg|center|376px|Tumor adenomatoide paratesticular – células epitelioides ou endotelioides ...]]
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| ''N° pessoas (%)''
 +
| 280 (100%)
 +
| 156 (55,7%)
 +
| 124 (44,3%)
 +
|
 +
|-
  
 +
| ''PSA inicial (n)''
 +
| 280
 +
| 156
 +
| 124
 +
| < 0,001[[#tf0005|<sup>a</sup>]]
 +
|-
  
 +
|  Média ng/ml (dp)
 +
| 24,83 (56,89)
 +
| 37,51 (73,79)
 +
| 8,88 (4,49)
 +
|
 
|-
 
|-
−
| <span style="text-align: center; font-size: 75%;">
 
  
−
Figura 1.
+
|  Mediana ng/ml
 +
| 10
 +
| 13,10
 +
| 8,29
 +
|
 +
|-
  
−
Tumor adenomatoide paratesticular – células epitelioides ou endotelioides dispostas em túbulos, cordões e pequenos ninhos, de núcleo regular com pequeno nucléolo e citoplasma eosinófilo ou vacuolizado, conferindo por vezes uma morfologia tipo anel de sinete (HE 200 x).
+
|  Min-máx. ng/ml
 +
| 0,4-541
 +
| 3,52-541
 +
| 0,40-22,90
 +
|
 +
|-
  
−
</span>
+
| ''Idade anos (n)''
−
|}
+
| 280
 +
| 156
 +
| 124
 +
| 0,001[[#tf0005|<sup>a</sup>]]
 +
|-
  
−
<span id='fig0010'></span>
+
|  Média anos (dp)
 +
| 67,13 (8,23)
 +
| 68,58 (8,36)
 +
| 65,31 (7,72)
 +
|
 +
|-
  
−
{| style="text-align: center; border: 1px solid #BBB; margin: 1em auto; max-width: 100%;"
+
|  Mediana anos
 +
| 67
 +
| 69
 +
| 65
 +
|
 
|-
 
|-
−
|
 
  
 +
|  Min-máx. anos
 +
| 40-87
 +
| 43-87
 +
| 40-85
 +
|
 +
|-
  
−
[[Image:draft_Content_658993733-1-s2.0-S2341402215000300-gr2.jpg|center|376px|Tumor adenomatoide paratesticular – marcação imuno‐histoquímica positiva para ...]]
+
| ''Volume próstata (n)''
 +
| 236
 +
| 130
 +
| 106
 +
| < 0,001[[#tf0005|<sup>a</sup>]]
 +
|-
  
 +
|  Média ml (dp)
 +
| 51,83 (27,41)
 +
| 42,61 (20,51)
 +
| 63,13 (30,502)
 +
|
 +
|-
  
 +
|  Mediana ml
 +
| 45
 +
| 38
 +
| 54,50
 +
|
 
|-
 
|-
−
| <span style="text-align: center; font-size: 75%;">
 
  
−
Figura 2.
+
|  Min-Máx. ml
 +
| 15-180
 +
| 15-140
 +
| 20-180
 +
|
 +
|-
  
−
Tumor adenomatoide paratesticular – marcação imuno‐histoquímica positiva para pancitoqueratina AE1/AE3 (100 x).
+
| ''Ecografia''[[#tf0015|<sup>''c''</sup>]]''(n)''
 +
| 277
 +
| 154
 +
| 123
 +
| < 0,001[[#tf0010|<sup>b</sup>]]
 +
|-
  
−
</span>
+
|  Normal
 +
| 191
 +
| 91
 +
| 100
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Suspeita
 +
| 86
 +
| 63
 +
| 23
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
| ''Toque rectal (n)''
 +
| 265
 +
| 148
 +
| 117
 +
| < 0,001[[#tf0010|<sup>b</sup>]]
 +
|-
 +
 
 +
|  Normal
 +
| 150
 +
| 53
 +
| 97
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Suspeito
 +
| 115
 +
| 95
 +
| 20
 +
|
 
|}
 
|}
  
−
<span id='fig0015'></span>
+
Abreviaturas:
 +
 
 +
dp: desvio padrão; CaP: carcinoma próstata; BPTR: biópsia prostática transrectal; PSA: antigénio especifico da próstata;
 +
 
 +
a. Teste T de Student e testes multiparamétricos.
 +
 
 +
b. Pearson-Chi-square.
 +
 
 +
c. Nódulos ecográficos hipoecoicos da zona periférica.
 +
 
 +
A idade média da amostra foi de 67,13 ± 8,23, sendo superior nos doentes com carcinoma da próstata em comparação com os doentes com BPTR negativa (68,58 ± 8,36 vs 65,31 ± 7,72, p < 0,001) ([[#t0005|tabela 1]] ).     
 +
 
 +
A análise dos dados revelou também existir uma variação significativa entre o volume prostático e o resultado histológico: a presença de adenocarcinoma prostático na BPTR foi mais frequente nos doentes com próstatas menores (42,61 ± 20,51 ml) em comparação com os doentes com biópsia negativa (63,13 ± 30,502 ml) (p ≤ 0,001). No entanto nem a idade nem o volume da próstata apresentaram relação com o grau de diferenciação tumoral.     
 +
 
 +
O valor médio e mediano do PSA na amostra foi de 24,83 ± 56,89 ng/ml e 10 ng/ml respectivamente ([[#t0005|tabela 1]] ). No grupo com biópsia positiva o valor de PSA foi estatisticamente superior em relação ao grupo com biópsia negativa (37,51 ± 73,79 vs 8,88 ± 4,49, p < 0,001). O grau de diferenciação tumoral também variou significativamente com o PSA: tumores pouco diferenciados (Gleason ≥ 4+3) apresentaram valores médios e medianos de PSA superiores aos tumores mais diferenciados (p < 0,001) ([[#t0010|tabela 2]] ).
 +
 
 +
<span id='t0010'></span>
 +
 
 +
{| class="wikitable" style="min-width: 60%;margin-left: auto; margin-right: auto;"
 +
|+
 +
 
 +
Tabela 2.
 +
 
 +
Relação entre Idade, PSA, toque rectal, volume prostático, resultado ecográfico, percentagem de fragmentos com neoplasia e percentagem máxima de envolvimento por fragmento com o valores de Gleason
  
−
{| style="text-align: center; border: 1px solid #BBB; margin: 1em auto; max-width: 100%;"
 
 
|-
 
|-
−
|
 
  
 +
! Variáveis
 +
! Total
 +
! Gleason ≤ 3+4
 +
! Gleason ≥ 4+3
 +
! p
 +
|-
  
−
[[Image:draft_Content_658993733-1-s2.0-S2341402215000300-gr3.jpg|center|376px|Tumor adenomatoide paratesticular – marcação imuno‐histoquímica positiva para ...]]
+
| ''N° pessoas (n)''
 +
| 156
 +
| 89
 +
| 67
 +
|
 +
|-
  
 +
| ''PSA inicial (n)''
 +
| 156
 +
| 89
 +
| 67
 +
| < 0,001[[#tf0020|<sup>a</sup>]]
 +
|-
  
 +
|  Média ng/ml (dp)
 +
| 37,51 (73,79)
 +
| 14,90 (18,61)
 +
| 67,54 (103,54)
 +
|
 
|-
 
|-
−
| <span style="text-align: center; font-size: 75%;">
 
  
−
Figura 3.
+
|  Mediana ng/ml
 +
| 13,10
 +
| 10,10
 +
| 20,62
 +
|
 +
|-
  
−
Tumor adenomatoide paratesticular – marcação imuno‐histoquímica positiva para calrretinina (100 x).
+
|  Min-máx. ng/ml
 +
| 3,52-541
 +
| 3,72-140
 +
| 3,52-541
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
| ''Idade (n)''
 +
| 156
 +
| 89
 +
| 67
 +
| 0,051[[#tf0020|<sup>a</sup>]]
 +
|-
 +
 
 +
|  Média anos (dp)
 +
| 68,58 (8,36)
 +
| 67,44 (8,17)
 +
| 70,09 (8,43)
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Mediana anos
 +
| 69
 +
| 69
 +
| 69
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Min-máx. anos
 +
| 43-87
 +
| 43-85
 +
| 50-87
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
| ''Volume próstata (n)''
 +
| 130
 +
| 80
 +
| 49
 +
| 0,077[[#tf0020|<sup>a</sup>]]
 +
|-
 +
 
 +
|  Média ml (dp)
 +
| 42,61 (20,51)
 +
| 39,91 (17,20)
 +
| 47,08 (24,60)
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Mediana ml
 +
| 38
 +
| 37
 +
| 39
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Min-Máx. ml
 +
| 15-140
 +
| 15-114
 +
| 18-140
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
| ''Ecografia''[[#tf0030|<sup>''c''</sup>]]''(n)''
 +
| 154
 +
| 89
 +
| 65
 +
| 0,034[[#tf0025|<sup>b</sup>]]
 +
|-
 +
 
 +
|  Normal
 +
| 91
 +
| 59
 +
| 32
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Suspeita
 +
| 63
 +
| 30
 +
| 33
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
| ''Toque rectal (n)''
 +
| 148
 +
| 83
 +
| 65
 +
| < 0,001[[#tf0025|<sup>b</sup>]]
 +
|-
 +
 
 +
|  Normal
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| 53
 +
| 42
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| 11
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Suspeito
 +
| 95
 +
| 41
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| 54
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
| ''N° cores positivos (n)''
 +
| 156
 +
| 89
 +
| 67
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| < 0,001[[#tf0020|<sup>a</sup>]]
 +
|-
 +
 
 +
|  Média % (dp)
 +
| 54,82% (28,53)
 +
| 46,09% (25,68)
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| 66,42% (28,17)
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
|  Mediana
 +
| 50%
 +
| 40%
 +
| 60%
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|
 +
|-
 +
 
 +
|  Min-Máx.
 +
| 10-100%
 +
| 10-100%
 +
| 10-100%
 +
|
 +
|-
 +
 
 +
| ''Envolvimento neoplásico por core''
 +
| 156
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| 89
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| 67
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| < 0,001[[#tf0025|<sup>b</sup>]]
 +
|-
 +
 
 +
|  Inferior a 50%
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| 57
 +
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 +
| 13
 +
|
 +
|-
 +
 
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|  Superior ou igual a 50%
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| 99
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|
 +
|-
 +
 
 +
| ''Invasão peri-neural''
 +
| 50
 +
| 22
 +
| 28
 +
| 0,024[[#tf0025|<sup>b</sup>]]
 +
|-
  
−
</span>
+
| ''Extensão extra-capsular''
 +
| 8
 +
| 1
 +
| 7
 +
| 0,009[[#tf0025|<sup>b</sup>]]
 
|}
 
|}
  
−
O pós‐operatório decorreu sem intercorrências de relevo. O doente mantém‐se assintomático desde a cirurgia.
+
Abreviaturas:
  
−
==Discussão==
+
dp: desvio padrão; CaP: carcinoma próstata; PSA: antigénio especifico da próstata;
  
−
Os tumores paratesticulares representam 5% das neoplasias intraescrotais, sendo que a maioria (75%) são benignos[[#bib0060|<sup>3</sup>]] . O tumor adenomatoide é o mais comum, representando 30% de todas as massas paratesticulares<sup>[[#bib0050|1]] ; [[#bib0055|2]] ; [[#bib0060|3]]  ;  [[#bib0070|5]]</sup> .    
+
a. Teste T de Student e testes multiparamétricos.
  
−
O termo «tumor adenomatoide» foi introduzido por Golden e Ash em 1945, para descrever um grupo de tumores benignos encontrado no trato urogenital, com padrão glandular e histogénese desconhecida[[#bib0070|<sup>5</sup>]] .    
+
b. Pearson-Chi-square.
  
−
A localização mais frequente dos tumores adenomatoides é o epidídimo<sup>[[#bib0050|1]]  ;  [[#bib0055|2]]</sup> . Outros locais descritos para o sexo masculino são o cordão espermático, as túnicas testiculares, ductos ejaculatórios, próstata e suprarrenal. No sexo feminino os tumores adenomatoides são mais frequentes no útero e trompas de falópio[[#bib0050|<sup>1</sup>]] .     
+
c. Nódulos ecográficos hipoecoicos da zona periférica.
  
−
Clinicamente, nos tumores intraescrotais é comum o relato de massa palpável intraescrotal, indolor, inferior a 2 cm e dura à palpação<sup>[[#bib0050|1]]  ;  [[#bib0065|4]]</sup> . Apesar de ser bem delimitado, o padrão de crescimento não é típico das neoplasias benignas dado não ser um tumor encapsulado<sup>[[#bib0050|1]] ; [[#bib0055|2]]  ;  [[#bib0060|3]]</sup> .       
+
O toque rectal (TR) estava descrito em 265 doentes, sendo suspeito em 115 (43,4%). O valor preditivo positivo e negativo foi respectivamente de 82,6% e 64,7%, apresentando maior sensibilidade para tumores pouco diferenciados (bGS ≥ 4+3): 83,08% vs 49,4% (p < 0,001).
 +
 
 +
277 doentes realizaram ecografia prostática (transrectal ou suprapúbica) previamente à biópsia: a existência de nódulos hipoecoicos suspeitos foi relatada em 86 (31%) dos casos. Dentro do grupo com ecografia normal, 47,6% (91/191) apresentaram BPTR positiva. O valor preditivo positivo e negativo da ecografia foi, respectivamente, 73,26% e 52,35%; a sensibilidade do exame foi de 40,9% e especificidade de 81,3%. Em termos de Gleason, a presença de nódulos hipoecoicos foi mais frequente nos carcinomas de alto grau: a sensibilidade da ecografia foi 50,7% vs 33,7% para bGS≥4+3 e bGS ≤ 3+4, respectivamente (p < 0,05).
 +
 
 +
Em relação aos dados obtidos pelo estudo histológico da BPTR constatou-se que os tumores pouco diferenciados apresentaram maior percentagem de cores com adenocarcinoma e maior percentagem máxima de envolvimento neoplásico por fragmento: 80,6% dos doentes com bGS  ≥ 4+3 apresentam envolvimento máximo por fragmento superior a 50% em comparação com 50,5% dos doentes com BGS ≤ 3+4. Outro factor indiciador da maior agressividade dos tumores pouco diferenciados é a presença de invasão perineural e extensão extracapsular: 56% e 87,5% dos doentes com, respectivamente, evidência histológica de invasão peri-neural e extensão extra-capsular apresentavam Gleason ≥ 4+3 (p < 0,05).       
 +
 
 +
==Discussão==
  
−
A histogénese permaneceu controversa durante muito tempo, sendo que hoje em dia é aceite pela maioria da comunidade científica médica uma origem mesotelial, suportada pelo padrão de imunomarcação e por estudos de ultraestrutura celular (microscopia eletrónica)<sup>[[#bib0050|1]]  ;  [[#bib0075|6]]</sup> . Histologicamente as células podem formar 3 padrões básicos: tubular/pseudoglandular, cordonal e em ninhos; podem ser epitelioides ou endotelioides, tendo núcleos regulares com pequeno nucléolo e citoplasmas eosinófilos ou vacuolizados, podendo assumir uma morfologia de tipo anel de sinete<sup>[[#bib0055|2]] ; [[#bib0060|3]]  ;  [[#bib0065|4]]</sup> .    
+
O grau de Gleason foi desenvolvido por Donald Gleason e colegas entre 1960 e 1970, com a finalidade de graduar o adenocarcinoma acinar da próstata com base no padrão arquitetural desta. Desde então diversos estudos na literatura já demonstraram a relação entre o grau de diferenciação tumoral com diferentes factores clínicos e histológicos como o PSA, idade, toque rectal ou o número de fragmentos positivos na BPTR.
  
−
O estudo imuno‐histoquímico demonstra positividade para marcadores epiteliais como pancitoqueratinas e antigénio de membrana epitelial (EMA), para o marcador mesenquimatoso vimentina e para marcadores associados ao mesotélio como calrretinina, podoplanina (D2‐40) e tumor de Wilms 1 (WT1); existe negatividade para Ber‐Ep4 (marcador relacionado com alguns carcinomas), marcadores vasculares (tal como fator VIII , CD31 e CD34), alfa‐fetoproteína e alfa‐inibina<sup>[[#bib0050|1]] ; [[#bib0055|2]] ; [[#bib0060|3]] ; [[#bib0065|4]] ; [[#bib0070|5]]  ;  [[#bib0075|6]]</sup> . Este padrão de marcação é importante para o diagnóstico diferencial, o qual é feito essencialmente com tumores vasculares, tumores primários do testículo e carcinoma metastático. A diferenciação com o mesotelioma maligno é difícil, baseando‐se no maior diâmetro com padrão de crescimento invasivo e envolvimento de estruturas anexas, características habitualmente presentes no mesotelioma<sup>[[#bib0055|2]] ; [[#bib0075|6]]  ;  [[#bib0080|7]]</sup> .       
+
Em relação à idade o estudo realizado demonstrou que esta constitui um factor relevante para o resultado da biópsia, com as faixas etárias mais avançadas a associarem-se a maior número de biópsias positivas para adenocarcinoma. No entanto, apesar de valores de significância próximos de 0,05, este estudo não comprovou uma associação positiva entre o grau de Gleason e a idade. Os estudos de Zaytoun ''et al'' . e de Rong Na revelaram todavia que os homens de idade mais avançada apresentavam maior risco para desenvolverem Carcinoma da próstata, nomeadamente carcinomas de alto grau <sup>[[#bb0015|3.]]  ;  [[#bb0020|4.]]</sup> .       
  
−
Dada a sua natureza benigna, o tratamento padrão consiste na exérese tumoral com preservação do testículo, promovendo a fertilidade e mantendo a produção de testosterona<sup>[[#bib0050|1]] ; [[#bib0055|2]]  ;  [[#bib0085|8]]</sup> . Nos casos de massa intraescrotal paratesticular com valores normais de marcadores tumorais deverá ser ponderada a hipótese diagnóstica de tumor adenomatoide. No entanto, outras etiologias, nomeadamente patologias malignas, não podem ser excluídas com segurança. Assim, é recomendável uma abordagem inguinal, semelhante à preconizada para os tumores malignos do testículo, com isolamento do testículo do campo operatório antes da abertura da túnica vaginal. No caso relatado a abordagem escolhida foi a escrotomia exploratória dada a suspeita pré‐operatória de quisto sintomático do epidídimo (tendo em conta a idade, relatório ecográfico e ausência de elevação dos marcadores tumorais).       
+
A maior indiferenciacão celular do carcinoma de alto grau poderá traduzir-se em valores médios mais baixos de PSA<sup>[[#bb0025|5.]]  ;  [[#bb0030|6.]]</sup> . No entanto a maior agressividade da doença associada a maior desorganização e destruição celular e a estadios mais avançados à data do diagnóstico justifica a relação encontrada neste estudo entre carcinoma de alto grau e maiores valores de PSA.       
  
−
A biópsia intraoperatória com estudo extemporâneo pode auxiliar na decisão clínica de preservação testicular. Infelizmente, nos raros casos com crescimento intratesticular, o estudo ecográfico é incapaz de distinguir o carácter benigno da lesão e a biópsia intraoperatória pode ser inconclusiva para excluir malignidade pela impossibilidade de uso dos marcadores imuno‐histoquímicos<sup>[[#bib0055|2]] ; [[#bib0070|5]] ; [[#bib0085|8]]  ;  [[#bib0090|9]]</sup> . Em 10 casos relatados na literatura de tumor adenomatoide com crescimento intratesticular em apenas um foi evitada a orquidectomia[[#bib0055|<sup>2</sup>]] .       
+
Os estudos em relação ao volume prostático e sua variação com o grau de Gleason são controversos: alguns autores apresentaram uma relação estatisticamente significativa entre o menor volume próstatico e o aumento do risco para carcinoma pouco diferenciado. De acordo com estes autores, o número de tumores de alto grau (bGS > 7) poderá aumentar com a diminuição do tamanho da próstata, conforme dados apresentados no Prostate Cancer Prevention Trial<sup>[[#bb0035|7.]] ; [[#bb0040|8.]]  ;  [[#bb0045|9.]]</sup> . No entanto outros autores não comprovaram existir esta relação entre o volume prostático e Gleason alto, sugerindo que a biópsia prostática em próstatas volumosas poderia falhar a maioria dos tumores de alto grau dado o limitado número de fragmentos obtidos[[#bb0050|<sup>10</sup>]] . No nosso estudo o menor volume da próstata apresentou relevância estatística para biópsia positiva, não se evidenciando no entanto qualquer relação com o Grau de Gleason.       
  
−
O presente caso serve para relembrar a preponderância dos tumores benignos paratesticulares, alertando o clínico para a importância da decisão de preservação testicular, sempre que exequível. Alerta ainda para o papel auxiliar do estudo extemporâneo na decisão terapêutica de preservação testicular, bem como para a importância da abordagem inguinal nos tumores intraescrotais de etiologia desconhecida.
+
Na literatura a capacidade de detecção de carcinoma da próstata através do toque rectal varia geralmente entre 3,2-5,8% com valor preditivo positivo de 21%[[#bb0055|<sup>11</sup>]] . Na maioria dos estudos comprovou-se que este apresenta maior valor preditivo no diagnóstico de tumores pouco diferenciados<sup>[[#bb0060|12.]]  ;  [[#bb0065|13.]]</sup> . Neste estudo, a maior sensibilidade do toque rectal em relação ao descrito na literatura estará relacionado provavelmente ao estadio avançado que estes doentes apresentavam à data do diagnóstico, assim como ao viés do conhecimento prévio do PSA.    
  
−
==Responsabilidades éticas==
+
Kryvenko et al demonstraram que o número de fragmentos positivos obtidos na BPTR é proporcional ao volume tumoral na peça operatória de prostatectomia radical, nomeadamente com a estratificação para PSA[[#bb0070|<sup>14</sup>]] . Por outro lado o grau de Gleason pode ser inter-relacionado com o volume tumoral[[#bb0075|<sup>15</sup>]] . Assim, a presença neste estudo, de maior número de fragmentos positivos e maior percentagem de envolvimento máximo de neoplasia por core nos tumores pouco diferenciados poderá ser correlacionado com maior volume tumoral à data do diagnóstico, sugestivo da maior agressividade da doença.     
  
−
===Proteção de pessoas e animais===
+
Este estudo apresenta algumas limitações, incluindo a sua natureza retrospectiva e obtenção de dados de uma única instituição, diminuindo a diversidade dos doentes.
  
−
Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.
+
Infelizmente a biópsia próstatica caracteriza apenas uma pequena percentagem do volume tumoral total, estando assim sujeita a erro de estadiamento e de caracterização do Gleason.
  
−
===Confidencialidade dos dados===
+
A percentagem de neoplasias pálpaveis, o valor médio do PSA e o elevado volume tumoral aproximado (reflexo do número de cores positivos e percentagem de envolvimento neoplasico por fragmento) reflete o atraso na apresentação clinica da população considerada.
  
−
Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
+
Na maioria dos casos o volume prostático foi calculado por ecografia prostática transrectal ou extrapolado a partir das dimensões obtidas por ecografia suprapúbica.
  
−
===Direito à privacidade e consentimento escrito===
+
==Conclusão==
  
−
Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
+
O presente estudo sugere a associação entre carcinoma de alto grau ao PSA, à presença de nódulos ecográficos hipoecoicos, toque rectal suspeito e também, à presença de invasão neoplásica perineural. O score de Gleason parece ser um fator histopatológico associado ao tamanho tumoral, assim como ao potencial de extensão extraprostática.
  
 
==Conflito de interesses==
 
==Conflito de interesses==
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Os autores declaram não haver conflito de interesses.
 
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
  
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==Referências==
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==Bibliografia==
  
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Revision as of 11:28, 11 April 2017

Resumo

Introdução : Na Europa o carcinoma da próstata é a neoplasia sólida mais comum do sexo masculino. Na maioria dos casos o diagnóstico é efectuado por biópsia prostática na sequência de alterações do PSA ou do toque rectal. O grau de Gleason é um elemento fundamental na abordagem do carcinoma da próstata, com particular importância na decisão terapêutica e prognóstico a longo prazo.

Objectivo : Este estudo pretende avaliar a inter-relação entre o Gleason e o toque rectal, idade, PSA, estudo ecográfico e resultado histológico em doentes submetidos a Biópsia Prostática Transrectal

Materiais e métodos : Estudo retrospectivo com recurso a registos de 290 biópsias prostáticas transrectais efectuadas entre Janeiro de 2012 e Dezembro de 2013. Do estudo foram excluídos 10 casos por ausência de informações relevantes no processo clínico ou por repetição de biópsia.

Resultados : Das 280 biópsias prostáticas avaliadas, 156 (55,7%) revelaram adenocarcinoma acinar invasor da próstata. A idade média dos doentes com carcinoma da próstata foi estatisticamente superior aos doentes sem evidência histológica de adenocarcinoma (p = 0,001). O PSA variou na amostra global entre 0,4 e 541 ng/ml: no sub-grupo de biópsia negativa a média foi 8,88 (± 4,49) ng/ml em comparação com 37,51 (± 73,79) ng/ml para o sub-grupo de Adenocarcinoma Prostático (p < 0,001) O PSA apresentou ainda variação significativa com o Gleason: o valor médio em doentes com carcinomas pouco diferenciados foi superior ao apresentado em tumores bem ou moderadamente diferenciados (p < 0,001). O toque rectal está descrito em 265 doentes, sendo suspeito em 115 (43,4%): o valor preditivo positivo e negativo foi de 82,6% e 64,7%, respectivamente, apresentando maior sensibilidade no diagnóstico de tumores de alto grau (Gleason ≥ 4+3).

O estudo revelou ainda relação estatisticamente significativa entre o grau de diferenciação tumoral e o estudo ecográfico, presença de invasão perineural, número de fragmentos positivos e envolvimento máximo por fragmento igual ou superior a 50%.

Discussão/Conclusão : Este estudo pretende demonstrar as diferenças entre a idade, o PSA, o toque rectal, existência de nódulos hipoecoicos e dados histológicos da biópsia prostática no adenocarcinoma da próstata bem ou moderadamente diferenciado (Gleason ≤ 3+4) versus pouco diferenciado (Gleason ≥ 4+3)

© 2014 Associação Portuguesa de Urologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Abstract

Introduction : In Europe, prostate cancer is the most common solid neoplasm in males. In most cases the diagnosis is made by prostate biopsy following changes in PSA or digital rectal exam (DRE). The Gleason score is a key element in addressing prostate carcinoma, with particular importance in treatment decisions and long-term prognosis.

Objective : This study aims to assess the interrelationship between Gleason and DRE, age, PSA, ultrasound study and histological results in patients undergoing transrectal prostate biopsy.

Materials and methods : Retrospective study of 290 transrectal ultrasound-guided prostate biopsies performed between January 2012 and December 2013. 10 cases were excluded due to lack of relevant information in the clinical file or repeated biopsy.

Results : Of the 280 prostatic biopsies evaluated, 156 (55.7%) showed acinar adenocarcinoma of the prostate. The mean age of patients with carcinoma was statistically higher than those without histological evidence of adenocarcinoma (p = 0.001). The PSA ranged between 0.4 and 541 ng/ml: in the subset of negative biopsy the average was 8.88 (± 4.49) ng/ml compared with 37.51 (± 73.79) ng/ml for the sub-group of Prostate Adenocarcinoma (p < 0.001). PSA also changed significantly within Gleason score: the mean PSA in patients with poorly differentiated carcinomas was superior to those with well or moderately differentiated carcinomas (p < 0.001). The DRE is described in 265 patients and suspicious in 115 (43.4%): the positive and negative predictive value was 82.6% and 64.7%, respectively, showing a higher sensitivity for diagnosis of high-grade tumors (Gleason ≥ 4+3).

This study also revealed a statistically significant relationship between the degree of tumor differentiation and ultrasound study, presence of perineural invasion, number of positive fragments and maximum involvement exceeding 50% per fragment.

Discussion / Conclusion : This study aims to demonstrate the differences between age, PSA, DRE, existence of hypoechoic nodules and histological data of prostate biopsy in well or moderately differentiated adenocarcinoma of the prostate (Gleason ≤ 3 +4) versus poorly differentiated (Gleason ≥ 4+3).

© 2014 Associação Portuguesa de Urologia. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Palavras-Chave

Prostate ; Cancer ; Biopsy ; PSA ; Ultrasound ; Digital rectal exam ; Age

Keywords

Prostate ; Cancer ; Biopsy ; PSA ; Ultrasound ; Digital rectal exam ; Age

Introdução

Na Europa o carcinoma da próstata (CaP) é a neoplasia sólida mais comum e a 2a principal causa de morte por cancro no sexo masculino, apresentando uma incidência estimada de 214/1000 homens1 . Na maioria dos casos o diagnóstico é estabelecido por biópsia prostática transrectal (BPTR) na sequência de alterações do PSA ou do toque rectal (TR), podendo apresentar simultaneamente estudo imagiológico suspeito. Existem múltiplas e variadas alternativas terapêuticas, desde a atitude expectante ou vigilância activa, tratamento cirúrgico, radioterapia ou hormonoterapia. O Gleason obtido por BPTR (bGS) é um dos marcadores mais importantes para a caracterização da agressividade tumoral, condicionando assim a escolha terapêutica e o prognóstico do doente. Segundo o Consenso Europeu de 2005, o bGS corresponde à soma do grau histológico predominante (grau primário) e o maior grau de indiferenciação presente (grau secundário), independente da percentagem deste na amostra2 .

Apesar de vários estudos analisarem a relação entre o Gleason e variáveis como idade, PSA total, densidade do PSA ou volume prostático, não foram encontrados estudos na literatura que analisem simultâneamente e para uma mesma população todas as variáveis consideradas neste estudo, incluindo as obtidas pelo resultado histológico da BPTR.

Com o objetivo de estimar a associação entre o Grau de Gleason e os diferentes fatores clínicos, como idade, PSA, TR, resultado ecográfico e dados histológicos, os autores reviram 156 casos distintos de adenocarcinoma acinar da próstata.

Materiais e métodos

O estudo incluiu 290 pacientes que foram submetidos a BPTR entre Janeiro de 2012 e Dezembro de 2013. Os autores excluíram 10 doentes por ausência de dados clínicos relevantes; em caso de doentes submetidos a mais de uma biópsia foram considerados os dados clinicos prévios à biópsia positiva ou, caso todas negativas, os dados clínicos que originaram a primeira biópsia. Para análise estatística considerou-se a informação clínica referente a 280 pacientes. Todas as biópsias prostáticas foram realizadas no nosso Hospital e avaliadas pela mesma equipa de Anatomo-Patologistas.

No sub-grupo biópsia negativa foram incluídos os doentes sem evidência de CaP, com Prostatite crónica ou Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP).

A base de dados foi criada retrospectivamente através de acesso aos processos clinicos e relatórios anatomo-patológicos. O protocolo base da BPTR consistiu em 10 cores (5 fragmentos bilateralmente), variando no entanto consoante o grau de suspeita clínica, volume prostático, nódulos ecográficos, TR e número de biópsias prévias.

Todos os pacientes incluidos no estudo apresentavam informação completa referente a idade, PSA, número de biópsias prévias, bGS, número de cores positivos e percentagem de envolvimento por fragmento. Em alguns casos não foi possivel aferir o resultado do TR ou volume prostático, não sendo a ausência desta informação um critério de exclusão do estudo.

Em cada espécime resultantes da biópsia foram determinados os seguintes dados anatomo-patológicos:

  • Score total e padrões primário e secundário de Gleason;
  • Lateralidade da lesão: unilateral ou bilateral;
  • Número de fragmentos positivos;
  • Percentagem de envolvimento neoplásico por fragmento;
  • Presença de invasão neoplásica perineural, perivascular e extensão extraprostática.

Testes estatísticos

A análise estatística deste estudo foi realizada por meio de tabelas e variáveis descritivas (média, mediana e desvio-padrão), sendo utilizado o teste de Pearson Chi-Square, T Student e testes multiparamétricos para verificar a associação entre as variáveis presentes. Os resultados foram considerados significativos para valores de p inferiores a 0,05. Para o processamento e análise dos dados coletados, foi utilizado o software estatístico SPSS versão 20.0.0.

Resultados

As características demográficas do estudo são apresentadas na tabela 1 . Das 280 pessoas incluídas no estudo, 156 (55,7%) apresentaram biópsia próstatica positiva para adenocarcinoma da próstata.

Tabela 1. Associação entre PSA inicial, idade, volume prostático, ecografia e toque rectal com o resultado da BPTR
Variáveis Total CaP BPTR Negativa p
N° pessoas (%) 280 (100%) 156 (55,7%) 124 (44,3%)
PSA inicial (n) 280 156 124 < 0,001a
 Média ng/ml (dp) 24,83 (56,89) 37,51 (73,79) 8,88 (4,49)
 Mediana ng/ml 10 13,10 8,29
 Min-máx. ng/ml 0,4-541 3,52-541 0,40-22,90
Idade anos (n) 280 156 124 0,001a
 Média anos (dp) 67,13 (8,23) 68,58 (8,36) 65,31 (7,72)
 Mediana anos 67 69 65
 Min-máx. anos 40-87 43-87 40-85
Volume próstata (n) 236 130 106 < 0,001a
 Média ml (dp) 51,83 (27,41) 42,61 (20,51) 63,13 (30,502)
 Mediana ml 45 38 54,50
 Min-Máx. ml 15-180 15-140 20-180
Ecografiac(n) 277 154 123 < 0,001b
 Normal 191 91 100
 Suspeita 86 63 23
Toque rectal (n) 265 148 117 < 0,001b
 Normal 150 53 97
 Suspeito 115 95 20

Abreviaturas:

dp: desvio padrão; CaP: carcinoma próstata; BPTR: biópsia prostática transrectal; PSA: antigénio especifico da próstata;

a. Teste T de Student e testes multiparamétricos.

b. Pearson-Chi-square.

c. Nódulos ecográficos hipoecoicos da zona periférica.

A idade média da amostra foi de 67,13 ± 8,23, sendo superior nos doentes com carcinoma da próstata em comparação com os doentes com BPTR negativa (68,58 ± 8,36 vs 65,31 ± 7,72, p < 0,001) (tabela 1 ).

A análise dos dados revelou também existir uma variação significativa entre o volume prostático e o resultado histológico: a presença de adenocarcinoma prostático na BPTR foi mais frequente nos doentes com próstatas menores (42,61 ± 20,51 ml) em comparação com os doentes com biópsia negativa (63,13 ± 30,502 ml) (p ≤ 0,001). No entanto nem a idade nem o volume da próstata apresentaram relação com o grau de diferenciação tumoral.

O valor médio e mediano do PSA na amostra foi de 24,83 ± 56,89 ng/ml e 10 ng/ml respectivamente (tabela 1 ). No grupo com biópsia positiva o valor de PSA foi estatisticamente superior em relação ao grupo com biópsia negativa (37,51 ± 73,79 vs 8,88 ± 4,49, p < 0,001). O grau de diferenciação tumoral também variou significativamente com o PSA: tumores pouco diferenciados (Gleason ≥ 4+3) apresentaram valores médios e medianos de PSA superiores aos tumores mais diferenciados (p < 0,001) (tabela 2 ).

Tabela 2. Relação entre Idade, PSA, toque rectal, volume prostático, resultado ecográfico, percentagem de fragmentos com neoplasia e percentagem máxima de envolvimento por fragmento com o valores de Gleason
Variáveis Total Gleason ≤ 3+4 Gleason ≥ 4+3 p
N° pessoas (n) 156 89 67
PSA inicial (n) 156 89 67 < 0,001a
 Média ng/ml (dp) 37,51 (73,79) 14,90 (18,61) 67,54 (103,54)
 Mediana ng/ml 13,10 10,10 20,62
 Min-máx. ng/ml 3,52-541 3,72-140 3,52-541
Idade (n) 156 89 67 0,051a
 Média anos (dp) 68,58 (8,36) 67,44 (8,17) 70,09 (8,43)
 Mediana anos 69 69 69
 Min-máx. anos 43-87 43-85 50-87
Volume próstata (n) 130 80 49 0,077a
 Média ml (dp) 42,61 (20,51) 39,91 (17,20) 47,08 (24,60)
 Mediana ml 38 37 39
 Min-Máx. ml 15-140 15-114 18-140
Ecografiac(n) 154 89 65 0,034b
 Normal 91 59 32
 Suspeita 63 30 33
Toque rectal (n) 148 83 65 < 0,001b
 Normal 53 42 11
 Suspeito 95 41 54
N° cores positivos (n) 156 89 67 < 0,001a
 Média % (dp) 54,82% (28,53) 46,09% (25,68) 66,42% (28,17)
 Mediana 50% 40% 60%
 Min-Máx. 10-100% 10-100% 10-100%
Envolvimento neoplásico por core 156 89 67 < 0,001b
 Inferior a 50% 57 44 13
 Superior ou igual a 50% 99 45 54
Invasão peri-neural 50 22 28 0,024b
Extensão extra-capsular 8 1 7 0,009b

Abreviaturas:

dp: desvio padrão; CaP: carcinoma próstata; PSA: antigénio especifico da próstata;

a. Teste T de Student e testes multiparamétricos.

b. Pearson-Chi-square.

c. Nódulos ecográficos hipoecoicos da zona periférica.

O toque rectal (TR) estava descrito em 265 doentes, sendo suspeito em 115 (43,4%). O valor preditivo positivo e negativo foi respectivamente de 82,6% e 64,7%, apresentando maior sensibilidade para tumores pouco diferenciados (bGS ≥ 4+3): 83,08% vs 49,4% (p < 0,001).

277 doentes realizaram ecografia prostática (transrectal ou suprapúbica) previamente à biópsia: a existência de nódulos hipoecoicos suspeitos foi relatada em 86 (31%) dos casos. Dentro do grupo com ecografia normal, 47,6% (91/191) apresentaram BPTR positiva. O valor preditivo positivo e negativo da ecografia foi, respectivamente, 73,26% e 52,35%; a sensibilidade do exame foi de 40,9% e especificidade de 81,3%. Em termos de Gleason, a presença de nódulos hipoecoicos foi mais frequente nos carcinomas de alto grau: a sensibilidade da ecografia foi 50,7% vs 33,7% para bGS≥4+3 e bGS ≤ 3+4, respectivamente (p < 0,05).

Em relação aos dados obtidos pelo estudo histológico da BPTR constatou-se que os tumores pouco diferenciados apresentaram maior percentagem de cores com adenocarcinoma e maior percentagem máxima de envolvimento neoplásico por fragmento: 80,6% dos doentes com bGS ≥ 4+3 apresentam envolvimento máximo por fragmento superior a 50% em comparação com 50,5% dos doentes com BGS ≤ 3+4. Outro factor indiciador da maior agressividade dos tumores pouco diferenciados é a presença de invasão perineural e extensão extracapsular: 56% e 87,5% dos doentes com, respectivamente, evidência histológica de invasão peri-neural e extensão extra-capsular apresentavam Gleason ≥ 4+3 (p < 0,05).

Discussão

O grau de Gleason foi desenvolvido por Donald Gleason e colegas entre 1960 e 1970, com a finalidade de graduar o adenocarcinoma acinar da próstata com base no padrão arquitetural desta. Desde então diversos estudos na literatura já demonstraram a relação entre o grau de diferenciação tumoral com diferentes factores clínicos e histológicos como o PSA, idade, toque rectal ou o número de fragmentos positivos na BPTR.

Em relação à idade o estudo realizado demonstrou que esta constitui um factor relevante para o resultado da biópsia, com as faixas etárias mais avançadas a associarem-se a maior número de biópsias positivas para adenocarcinoma. No entanto, apesar de valores de significância próximos de 0,05, este estudo não comprovou uma associação positiva entre o grau de Gleason e a idade. Os estudos de Zaytoun et al . e de Rong Na revelaram todavia que os homens de idade mais avançada apresentavam maior risco para desenvolverem Carcinoma da próstata, nomeadamente carcinomas de alto grau 3.  ;  4. .

A maior indiferenciacão celular do carcinoma de alto grau poderá traduzir-se em valores médios mais baixos de PSA5.  ;  6. . No entanto a maior agressividade da doença associada a maior desorganização e destruição celular e a estadios mais avançados à data do diagnóstico justifica a relação encontrada neste estudo entre carcinoma de alto grau e maiores valores de PSA.

Os estudos em relação ao volume prostático e sua variação com o grau de Gleason são controversos: alguns autores apresentaram uma relação estatisticamente significativa entre o menor volume próstatico e o aumento do risco para carcinoma pouco diferenciado. De acordo com estes autores, o número de tumores de alto grau (bGS > 7) poderá aumentar com a diminuição do tamanho da próstata, conforme dados apresentados no Prostate Cancer Prevention Trial7. ; 8.  ;  9. . No entanto outros autores não comprovaram existir esta relação entre o volume prostático e Gleason alto, sugerindo que a biópsia prostática em próstatas volumosas poderia falhar a maioria dos tumores de alto grau dado o limitado número de fragmentos obtidos10 . No nosso estudo o menor volume da próstata apresentou relevância estatística para biópsia positiva, não se evidenciando no entanto qualquer relação com o Grau de Gleason.

Na literatura a capacidade de detecção de carcinoma da próstata através do toque rectal varia geralmente entre 3,2-5,8% com valor preditivo positivo de 21%11 . Na maioria dos estudos comprovou-se que este apresenta maior valor preditivo no diagnóstico de tumores pouco diferenciados12.  ;  13. . Neste estudo, a maior sensibilidade do toque rectal em relação ao descrito na literatura estará relacionado provavelmente ao estadio avançado que estes doentes apresentavam à data do diagnóstico, assim como ao viés do conhecimento prévio do PSA.

Kryvenko et al demonstraram que o número de fragmentos positivos obtidos na BPTR é proporcional ao volume tumoral na peça operatória de prostatectomia radical, nomeadamente com a estratificação para PSA14 . Por outro lado o grau de Gleason pode ser inter-relacionado com o volume tumoral15 . Assim, a presença neste estudo, de maior número de fragmentos positivos e maior percentagem de envolvimento máximo de neoplasia por core nos tumores pouco diferenciados poderá ser correlacionado com maior volume tumoral à data do diagnóstico, sugestivo da maior agressividade da doença.

Este estudo apresenta algumas limitações, incluindo a sua natureza retrospectiva e obtenção de dados de uma única instituição, diminuindo a diversidade dos doentes.

Infelizmente a biópsia próstatica caracteriza apenas uma pequena percentagem do volume tumoral total, estando assim sujeita a erro de estadiamento e de caracterização do Gleason.

A percentagem de neoplasias pálpaveis, o valor médio do PSA e o elevado volume tumoral aproximado (reflexo do número de cores positivos e percentagem de envolvimento neoplasico por fragmento) reflete o atraso na apresentação clinica da população considerada.

Na maioria dos casos o volume prostático foi calculado por ecografia prostática transrectal ou extrapolado a partir das dimensões obtidas por ecografia suprapúbica.

Conclusão

O presente estudo sugere a associação entre carcinoma de alto grau ao PSA, à presença de nódulos ecográficos hipoecoicos, toque rectal suspeito e também, à presença de invasão neoplásica perineural. O score de Gleason parece ser um fator histopatológico associado ao tamanho tumoral, assim como ao potencial de extensão extraprostática.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Published on 11/04/17

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