Revision as of 10:53, 7 October 2024

4t. Congrés d’Economia i Empresa "Cap a una economia més digital i sostenible"

Eix Temàtic “Sostenibilitat de les Polítiques Públiques”

La relació entre el proveïdor i el finançador com a element determinant de la sostenibilitat del sistema sanitari públic

Francesc Cots Reguant i Francesc López Seguí

Direcció de Control de Gestió. Hospital del Mar

20 de setembre de 2024

Introducció

Qualsevol proposta de millora del sistema sanitari públic hauria de passar per tenir molt present quina relació hi ha entre el comprador de serveis (el Servei Català de la Salut, també conegut com a Catsalut, “qui paga”) i els proveïdors sanitaris (els múltiples centres de salut que, sota contracte amb el finançador, presten el servei): les decisions del primer determinen no només les accions d'assistència sinó també les d'inversió i de despesa dels segons. El concepte de sostenibilitat (que es pot mantenir indefinidament, especialment sense afectar l’equilibri ecològic, segons el DIEC) implica que la associació entre les parts pugui ser continuada, sostinguda, sense disrupcions, acomplint els objectius que es corresponguin i amb un balanç raonable entre ingressos i despeses.

En aquest text volem reflexionar sobre la sostenibilitat del sistema sanitari públic català en termes d’aquesta relació (en endavant “el sistema de pagament”) des del punt de vista dels proveïdors d’atenció hospitalària (tenint en compte que hi ha una seixantena d’hospitals, en total, a Catalunya). D’una banda, la de l’hospital és una mirada parcial però té el valor de ser la del darrer pas, la que a banda de la pròpia provisió incorpora directament els efectes de les decisions anteriors: la planificació (qui decideix què es fa), el finançament (qui fa previsió de la dotació) i la compra (l’activitat que s’ha de fer segons el contracte: p.ex. nombre d’altes, intervencions). D’altra banda, l’hospitalari (respecte de l’Atenció Primària, Sociosanitària o Salut Mental) semblaria un àmbit massa concret, però en realitat ofereix una visió prou àmplia dels serveis que presta el conjunt del sistema sanitari: a més, és l’àmbit que representa la major part (sobre el 60%) de la despesa del pressupost de salut (que al seu torn és gairebé un terç del pressupost total de la Generalitat). És doncs, si més no, una parcialitat privilegiada.

El sistema de pagament actual: l’anomenat “Model Català”

En relació al seu entorn urbà, un hospital és una organització molt gran, sovint l'empresa amb més treballadors del municipi. Però la mida no li dona els atributs propis d’altres organitzacions destacades com una entitat financera: l’hospital produeix per valor dels recursos que disposa a curt termini, no pot finançar més despesa que els ingressos que li pertoquen d’acord amb el sistema de pagament que li ve donat ni pot canviar l'ordenament segons el qual els pacients poden accedir-hi o el temps en què tenen garantit ser atesos. Amb aquestes dependències, el proveïdor sanitari pot veure compromès el seu futur en el més curt termini, el que marca el temps en què es compromet a atendre a la ciutadania. No és poca cosa: el Departament de Salut (l’ens polític) i l’organització en qui delega la compra de serveis, el CatSalut, han de ser conscients de si els hospitals podran fer o no l'activitat encomanada i de quin és el seu cost per reembossar-la de manera continuada i complerta. És però aquesta relació sostenible? A continuació s’argumenta per què no és el cas.

Partim de tres fets. Primer, el comprador retribueix l’activitat (mitjançant una tarifa) sense saber quant li costa al proveïdor. Cada cop hi ha més i millor informació (sistemes de comptabilitat analítica) que aproxima els recursos associats a cada prestació (una intervenció de cataractes, una fractura de maluc, una biòpsia pulmonar), però paradoxalment no juga cap paper a l’hora d’establir la retribució (i per tant tampoc incentiva la monitorització del cost i, d’aquesta manera, l’anàlisi de l’ús de recursos i sostenibilitat de la pròpia institució). Essent el cost real deslligat de la tarifa, si el proveïdor fa el que se li compra pot no tenir prou recursos, i si ajusta l’activitat als seus ingressos no s’assegura l'accessibilitat que el sistema garanteix.

Segon, des del punt de vista de l’hospital, definir l’activitat contractada li permet optimitzar esforços en assignar els seus recursos de la manera més eficient possible. Però no és així per la demora en la definició d’aquest contracte (que no és infreqüent que sigui a finals d’any), dificultant la sostenibilitat de l’hospital i l’acompliment d’objectius d’efectivitat o accessibilitat. És evident que el proveïdor sanitari veu compromès el seu bon funcionament si, a falta de dos mesos de tancar l’any, està a expenses d'ajustos en el sistema de pagament (en principi guiat per una planificació estratègica i amb una lògica territorial) que li permetin “sobreviure” (tancar l’any), ja no direm “ser viable” (a varis anys vista). No pot assignar recursos a fer una o altra activitat independentment de com el sistema de pagament la valori, ja que com que no s'adiuen tarifes i costos, l’activitat realitzada no garantirà el finançament que aquesta requereixi: cal ajustar l’activitat al marc retributiu. Per tant, ha esdevingut normal que a finals d’any, un cop fets tots els ajustos, els proveïdors s’afanyin a fer (i deixar de fer) activitat per, d’acord amb el contracte i no amb la lògica de priorització del centre (essencialment clínica, basada en les necessitats observades pel centre en la seva gestió clínica diària), tancar els comptes de manera equilibrada. En part per això no és infreqüent que aquestes institucions tanquin fora d’equilibri, bé sigui en dèficit o superàvit, malgrat no haurien de fer-ho (d’acord amb el marc normatiu, i per la responsabilitat inherent en l’activitat que es desenvolupa).

Tercer, l’actual és un sistema rígid i que necessita moltes excepcions per complir el servei encomanat (fins al punt que aquestes són la norma) i amb un elevadíssim cost de transacció (que requereix del complex coneixement de centenars de professionals, tant per part del finançador com del proveïdor, amb funcions de control i burocràtiques) que factura de manera fragmentada i sense cap connexió lògica amb el valor assignat a cada activitat. Malgrat totes les excepcions i el corresponent sobrecost administratiu, és un sistema amb moltes incerteses i biaixos en la definició de l’objecte de contracte, que li resta transparència i que implica entre d’altres l’incentiu pervers de fer constar artificialment una activitat en una categoria amb major tarifa.

En aquest model, els proveïdors (sense autonomia financera) no poden garantir ni la seva sostenibilitat ni així, en última instància (aquesta mateixa casuística aplicada a tots els centres que presten servei a l’entorn públic), la del conjunt sistema

Dues propostes per un model més sostenible

En aquest context es presenten algunes idees, probablement ja conegudes pels professionals de la gestió sanitària (i fins i tot compartides per alguns), que podrien servir de base d’una proposta que abordi explícitament les mancances esmentades.

1.- Tenir en compte del cost per crear formes de reemborsament adequades i transparents

La Xarxa Espanyola de Costos Hospitalaris (RECH per les seves sigles en castellà) ha acumulat el detall del cost de més de 6 milions d'altes les darrers 10 anys: les variables estructurals de l'hospital, les característiques del pacient (edat, sexe, circumstància d'ingrés i d'alta) i els tractaments als quals ha estat sotmès. Una informació que a dia d’avui, gràcies a l’anàlisi de les dades disponibles, permet predir els costos de manera normalitzada atenent a aquelles circumstancies que els gestors dels hospitals necessiten que es reconeguin per tal d'acomodar el reemborsament al cost de producció adequat. Aquesta base de dades mostra una distribució de casos que permeten definir el rang de variabilitat acceptable i el que no: la definició de les circumstàncies esgrimides legítimament pels diferents proveïdors com a causants de desviacions dels costos en relació a la mitjana han de quedar incorporades en la predicció. Per tant, no són causes externes que cal complimentar amb clàusules addicionals “excepcions” sinó que es poden incorporar en la valoració basal que s'ajusti a aquestes circumstàncies i les internalitzi de manera normalitzada i transparent. Estem parlant d'una relació entre proveïdors i comprador que no generi factures, i que derivarà en un reemborsament adequat a cada alta hospitalària. Necessitem que aquest sistema es basi en un conjunt d’informació homogènia, com s’esgrimeix a continuació.

2- El futur passa per les dades, les crues i les treballades amb criteris homogenis i replicables

És imprescindible la millora i homogeneïtzació de la informació que es produeix als hospitals per tal que la qualitat i desagregació de la informació disponible possibiliti la maximització del valor afegit en la provisió de salut, donats els determinants de finançament i criteris de decisions de compra que en la planificació es determinin. Estem parlant de sistemes d'informació homogenis on totes les prestacions (“l’activitat que es fa al centre”) estiguin ben definides i de les quals es disposi d'un cost unitari continu, observat en un nombre cada cop més gran d'hospitals i modelitzat, predit i estandarditzat per al conjunt del sistema.

És evident que si ens creiem que l'anàlisi de dades pot permetre millorar el sistema de salut, aquest àmbit de la gestió hauria de ser el primer punt de priorització. N'hi ha prou amb centrar-se en la informació disponible (els anomenats Conjunts Mínims Bàsics de Dades), definir catàlegs únics de prestacions (per homogeneïtzar la codificació de l’activitat) i apostar per fer servir la informació de costos que ja existeix i que només cal incorporar al conjunt de la informació assistencial existent. Molts sistemes sanitaris que han avançat moltíssim durant els darrers anys no disposen de l'estructuració de la informació d’un sistema integrat de provisió de serveis sanitaris com el català: tenim una capacitat que els altres no tenen. Però no l’estem fent servir.

Quin serà el sistema que deixem a les properes generacions?

Cal aconseguir un model amb menors costos d’intermediació i que minimitzi els incentius a sobrevalorar l'activitat, ja que ha de ser tota reconeguda amb el suficient detall. El reemborsament ha d'assegurar la viabilitat de tots els hospitals. Es podria arribar a pensar que si un hospital és menys eficient, menys productiu i amb pitjor gestió no rebrà el reemborsament suficient. Òbviament no: no es tracta d'un pagament que cobreix la despesa feta sigui quina sigui, sinó un sistema que reconeix un rang suficient per tal que si hi ha una mínima convergència a la mitjana de la gestió, garanteixi la viabilitat dels centres i que en cas contrari deixi en evidència el fracàs de la gestió a tots nivells en un proveïdor concret, de manera que el que calgui canviar no sigui el sistema de pagament, sinó la gestió del centre.

Es tracta d'eliminar la incertesa en la gestió dels ingressos i centrar-se en la millora de gestió de les despeses i de la seva adequada assignació a fer l'activitat encomanada: és a dir, a generar els costos conseqüents al compliment del contracte. Això té una altra derivada important: cal una contractació articulada a mitjà termini (contractació triennal/quadriennal) i definida mig any abans de l'inici del període. Això ha de ser així per poder adequar l'oferta de serveis (allò que l’hospital pot donar a la ciutadania) a la demanda contractada (el que el sistema vol que es faci): d'altra manera, una gestió adequada no és possible.

D’aquesta manera, s’equilibra el risc que genera la contractació entre les parts implicades. És a dir, deixem un sistema on l'arbitrarietat de les decisions del comprador fan impossible una gestió eficient de la provisió però genera una falsa sensació de flexibilitat per part del comprador, que li dificulta avaluar les seves decisions, afectant greument a la sostenibilitat del sistema. Ens obliguem a preveure contractacions a mig termini de manera que els canvis “sobre la marxa” tindran ara un cost que es podrà fins i tot avaluar simulant la seva afectació. Podríem estar parlant de la possibilitat de generar un bessó digital del sistema de provisió i anticipar l'efecte de canvis imprevistos, però també dels previstos a mitjà termini.

Què hem de tenir en compte per construir un sistema de pagament que asseguri la sostenibilitat i al mateix temps inclogui els canvis i millores que el sector va incorporant i dels quals la informació de costos de producció encara no està disponible? D’entrada, el que no pot ser el sistema de pagament és una eina política del comprador per vendre més serveis al pacients dels que pot comprar als proveïdors (l’única manera de fer-ho és pagar per sota de cost i tensionar la viabilitat el sistema a curt, així condemnant al sistema a la no viabilitat a mitjà i llarg termini).

Algú podria defensar que “als proveïdors, o se'ls apreta o bé es relaxen i pugen el cost de producció”. Si fos certa, aquesta seria en qualsevol cas una funció de control, no del sistema de pagament, i s'hauria de treballar sobre la base de l'anàlisi comparat dels sistemes de producció dels diferents proveïdors i dels seus resultats. Aquí, el sistema sanitari compta amb eines d’un enorme potencial com són la Central de Balanços (observatori que monitoritza els comptes dels centres i els relaciona amb l’activitat, aproximant-ne així la productivitat) i Central de Resultats (plataforma que monitora indicadors relacionats amb l’impacte en salut de l’activitat dels centres), totes dues eines d’accés públic. De les seves conclusions se n’han d’esdevenir mesures de millora de qualitat/seguretat, d'adequació, d'eficiència... que poden generar estímuls econòmics (positius o negatius) però que no han d’afectar directament al sistema de pagament

Sostenibilitat implica la justa correspondència entre la compra (l’activitat que s’espera que faci l’hospital) i el seu finançament (el corresponent pressupost que s’assigna). Aquest equilibri és impossible sense un model amb un coneixement exhaustiu de què costa allò que es vol comprar i un model contractual transparent, estable i previsible en el temps i amb un mínim cost de transacció. No en va, al model de pagament del sistema sanitari català se l’ha identificat com “el sant grial”: és l’element que més condiciona tant les accions d'assistència com també les d'inversió i de despesa dels proveïdors del sistema sanitari públic català.