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==Resumo==
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== Resumo                           ==
  
====Introdução====
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O carcinoma da próstata constitui a neoplasia maligna mais frequente no sexo masculino e a segunda causa de mortalidade por cancro nos homens do mundo ocidental. Estima-se que uma percentagem superior a 40% dos indivíduos diagnosticados com este tumor desenvolva doença metastática; apesar de na maioria dos doentes se verificar uma resposta inicial favorável à castração médica ou cirúrgica, a progressão para um estado de resistência à castração é universal. Durante a última década foram identificados novos alvos terapêuticos para o carcinoma da próstata metastático resistente à castração (CPMRC), o que suscitou o desenvolvimento de múltiplos fármacos. Em 2010, a “''Food and Drug Administration'' ” (FDA) aprovou a utilização do sipuleucel-T e do cabazitaxel, em 2011 da abiraterona e, em 2012 da enzalutamida para o tratamento do CPMRC. O denosumab e a alfaradina foram aprovados para a prevenção de complicações relacionadas com o esqueleto em doentes com metastização óssea, surgindo como alternativas ao ácido zoledrónico. Com este artigo, os autores pretendem realizar uma revisão sistemática das últimas evidências clínicas e novas abordagens ao CPMRC.         
  
A fusão de imagens obtidas através de ressonância magnética nuclear (RMN) com ecografia transrectal (ETR) em tempo real constitui uma mais-valia na deteção do adenocarcinoma da próstata na medida em que permite dirigir a biópsia prostática a áreas suspeitas.
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© 2014 Associação Portuguesa de Urologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.
  
====Caso clínico====
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== Abstract                            ==
  
doente do sexo masculino, 65 anos, seguido na consulta por PSA elevado. Submetido a 2 biópsias ecoguiadas, cujo resultado foi negativo. Por persistência da elevação do marcador tumoral realizou biópsia com fusão cognitiva de imagem, tendo o resultado desta sido negativo. Posteriormente efectuou biópsia com fusão de imagem de RMN, onde foi diagnosticado CP Gleason 8.
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Prostate cancer is the most common noncutaneous malignancy in males and the second cause of cancer related mortality amongst men in the Western World. It is estimated that up to 40% of individuals diagnosed with this tumor will develop metastatic disease. Although there is a favorable initial response to medical or surgical castration, progression to a castration-resistance state is universal. Over the last decade new therapeutic targets for CRPC were identified, which raised the development of multiple new drugs. In 2010, the “Food and Drug Administration “ (FDA) approved the use of sipuleucel-T and cabazitaxel, in 2011 and 2012 abiraterone and enzalutamide respectively, were introduced for the treatment of metastatic CRPC. Denosumab and alpharadin were also approved for the prevention of skeleton related events in patients with bone metastasis, providing an alternative to zoledronic acid. With this article, the authors intend to conduct a systematic review of the latest clinical evidence and new approaches to CRPC
  
====Discussão====
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© 2014 Associação Portuguesa de Urologia. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
  
No futuro, a fusão de imagens de RMN com ecografia em tempo real, para a orientação de lesões suspeitas resultará em biópsias mais precisas e diminuirá o n.° de procedimentos necessários para a detecção de doença clinicamente significativa. No entanto, mais investigação é necessária para determinar o papel desta plataforma na detecção do cancro, vigilância activa e tratamento focal da neoplasia, assim como na selecção dos doentes que dela poderão beneficiar.
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==Palavras-Chave==
  
==Abstract==
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Carcinoma da próstata ; Resistência à ; castração ; Receptor androgénios ; Sipuleucel-T ; Acetato de abiraterona ; Ezanlutamida ; Cabazitaxel ; Denosumab ; Alfaradina
  
====Introduction====
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==Keywords==
  
MRI/TRUS fusion is an added value in the detection of prostate adenocarcinoma as it allows targeted prostate biopsy of suspicious areas.
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Prostate cancer ; Castration-resistant ; Androgen receptor ; Sipuleucel-T ; Abiraterona ; Enzalutamide ; Cabazitaxel ; Denosumab ; Alpharadin
  
====Clinical case====
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==Introdução==
  
65 years old male, followed by elevated PSA. Submitted to 2 conventional transrectal biopsies, both negative for prostate cancer . Due to persistent elevation of the tumor marker it was performed a biopsy with cognitive image fusion, with a second negative result. Finally, he performed a MRI/TRUS fusion biopsy and a Gleason 8 (4+4) PC was diagnosed.
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O cancro da próstata é o tumor maligno mais frequente e a segunda causa de morte por cancro (antecedido apenas pela neoplasia maligna do pulmão) nos homens do mundo ocidental[[#bb0005|<sup>1</sup>]] . Estima-se que em Portugal a incidência desta patologia ascenda aos 4000 casos/ano, sendo atribuídas cerca de 1800 mortes a este tumor.    
  
====Discussion====
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Através da deteção precoce e do desenvolvimento de terapêuticas locais cada vez mais sistematizadas é possível curar muitos homens com esta doença[[#bb0010|<sup>2</sup>]] . Contudo, para aqueles diagnosticados com doença metastática ou que a desenvolvem posteriormente, as opções terapêuticas permanecem limitadas.     
  
In a near future, the fusion of MR images with real time transrectal ultrasound for guidance of suspicious lesions will result in more accurate biopsies and a reduction on the number of procedures for the detection of clinically significant disease. More research is needed to evaluate the role of this platform in cancer detection, focal treatment and active surveillance, as to establish wich patients may benefit from it.
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Desde há vários anos até esta data que a terapia por privação de androgénios (ADT) tem sido aceite como o tratamento ''standard''  para o carcinoma da próstata metastatizado; no entanto, apesar de se observar uma resposta inicial favorável, esta é habitualmente de curta duração. As células malignas tornam-se resistentes à terapêutica hormonal (castração) após 12-18 meses do seu início [[#bb0015|<sup>3</sup>]] .    
  
==PALAVRAS-CHAVE==
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Tradicionalmente, o tumor da próstata que desenvolvia resistência à terapia hormonal designava-se por hormonorefratário (CPHR) ou independente de androgénios. Mais recentemente, dada a descoberta que esta neoplasia tem a capacidade de responder a tratamentos hormonais de segunda linha (devido à sinalização contínua pelo receptor de androgénios) a designação carcinoma da próstata resistente à castração (CPRC) foi amplamente aceite pela comunidade científica.
  
Biópsia ; Fusão de imagem RMN-ETR ; Cancro da próstata
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Até ao início da ultima década, o carcinoma da próstata metastático resistente à castração (CPMRC) era considerado refratário à quimioterapia e o tratamento resumia-se à paliação. Numa revisão de 26 ensaios (fase II) publicada entre 1987-1991, o tratamento com um único agente quimioterápico foi associado a baixas taxas de resposta clínica (8,7%)[[#bb0020|<sup>4</sup>]] . No final da década de 90, um estudo controlado e randomizado demonstrou que o uso de mitoxantrona com baixas doses de prednisona conferia melhoria significativa na qualidade de vida, em relação ao uso de prednisona ''per si''[[#bb0025|<sup>5</sup>]] . Pouco tempo depois, um segundo estudo que avaliou a resposta à utilização de hidrocortisona isolada ou associada à mitoxantrona, estabeleceu o benefício na qualidade de vida como objetivo clínico válido em ensaios clínicos[[#bb0030|<sup>6</sup>]] . Apesar de não se observarem resultados na sobrevida global, a utilização de mitoxantrona com baixas doses de prednisona tornou-se o padrão no tratamento destes doentes.     
  
==KEYWORDS==
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Cinco anos mais tarde, 2 grandes ensaios randomizados de fase III alteraram o paradigma da abordagem ao CP metastático. Os estudos SWOG 9916 (avaliação estramustina/docetaxel vs mitoxantrona/prednisona) e TAX 327 (investigação docetaxel/prednisona vs mitoxantrona/prednisona) demonstraram um benefício significativo de 2 meses na sobrevida global para os doentes tratados com docetaxel<sup>[[#bb0035|7.]]  ;  [[#bb0040|8.]]</sup> . A sobrevida global média associada ao uso de docetaxel de 3 em 3 semanas foi significativamente maior que aquela associada ao uso de mitoxantrona; estes resultados estabeleceram a utilização de docetaxel como norma terapêutica do carcinoma da próstata metastizado. A análise de ''endpoints''  secundários revelou ainda que os doentes que recebiam docetaxel apresentavam melhor controlo da dor e qualidade de vida superior, bem como níveis mais baixos de PSA, em relação aos tratados com mitoxantrona [[#bb0040|<sup>8</sup>]] .     
  
Biopsy ; MRI/TRUS imaging fusion ; Prostate cancer
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Desde o estabelecimento do docetaxel como quimioterapia de primeira linha que se equacionam ensaios em 3 diferentes contextos - desenvolvimento de agentes para uso prévio ao docetaxel, fármacos para uso concomitante e opções terapêuticas de 2<sup>a</sup>  linha para aqueles que progridem apesar do docetaxel. Novos agentes com atividade promissora e perfis de toxicidade favoráveis têm sido desenvolvidos e clinicamente investigados nos campos da terapêutica hormonal, citotóxica, alvo e imune[[#bb0045|<sup>9</sup>]] .     
  
==Introdução==
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Em 2010, a FDA aprovou a utilização de dois novos agentes para o tratamento do CPRC - Sipuleucel-T[[#bb0050|<sup>10</sup>]]  e cabazitaxel[[#bb0055|<sup>11</sup>]] . Em abril de 2011 foi aprovado o acetato de abiraterona e em 2012 a utilização da enzalutamida (MDV3100). Tendo como base estes novos desenvolvimentos, a  terapêutica do CP sofreu uma evolução significativa. As ''guidelines''  para o carcinoma da próstata da “National Comprehensive Cancer Network” contemplam o uso do Sipuleucel-T e do Cabazitaxel como recomendação nível 1 [[#bb0060|<sup>12</sup>]] .     
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Estamos a assistir a uma mudança no paradigma do tratamento do CPRC, pelo que este artigo se compromete a discutir as correntes abordagens e futuras opções no tratamento de 2<sup>a</sup>  linha desta doença.     
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==Paradigma actual - Agentes recentemente aprovados==
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===Sipuleucel-T===
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O sipuleucel-T é uma vacina celular autóloga, desenhada de forma a estimular uma resposta imune contra o CPRC. É criada através da recolha de células mononucleares autólogas do sangue periférico, apresentadas ''ex vivo''  a antigénios recombinantes do tumor da próstata e posteriormente reintroduzidas no doente.     
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Dois estudos de fase III (D9901 e D99902A) demonstraram uma tendência no aumento da sobrevida com a utilização desta vacina; não obstante, nenhum dos estudos demonstrou melhoria no tempo de progressão da doença<sup>[[#bb0065|13.]]  ;  [[#bb0070|14.]]</sup> .     
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Na fase III do estudo IMPACT, a sobrevida global média observada com o sipuleucel-T foi 4,1 meses superior ao placebo (25,8 vs 21,7 meses), com uma redução de 22% do risco relativo de morte (p = 0,03)[[#bb0050|<sup>10</sup>]] . A amostra visava doentes “chemotherapy-naive”. Nos EUA o sipuleucel-T foi aprovado para o tratamento de homens com CPRC metastático assintomáticos ou minimamente sintomáticos, sem evidência de metastização visceral, um bom ''performance status''  (ECOG 0 ou 1) e esperança média de vida de pelo menos 6 meses.     
  
Em 2008 Patrick Walsh proferiu a seguinte frase: “''The discovery that would have the greatest impact on our field would be the development of accurate imaging of tumour within the prostate'' ” [[#bb0005|<sup>1</sup>]] .    
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A sequência óptima de opções terapêuticas que permitam melhorar a sobrevida (sipuleucel-T seguido de quimioterapia ou quimioterapia seguida de sipuleucel-T) ainda não foi determinada. O elevado custo económico e a complexidade clínica associados ao uso desta vacina parecem limitar a sua utilização.
  
A biópsia prostática em duplo sextante é o ''goldstandard''  no diagnóstico do carcinoma da próstata. Estima-se que nos EUA sejam realizados cerca de 1 milhão destes procedimentos/ano [[#bb0010|<sup>2</sup>]] . A grande maioria é realizada através de ecografia transrectal, durante a qual são obtidos fragmentos de próstata de forma sistemática e sem o operador ter conhecimento da localização do tumor. É amplamente reconhecido que este método tem limitações importantes, nomeadamente dificuldade em obter amostras das zonas apical e anterior, sobretudo em próstatas de dimensões aumentadas[[#bb0015|<sup>3</sup>]] . Estudos em autópsias revelam taxas de sensibilidade relativamente baixas como 53%[[#bb0020|<sup>4</sup>]] , o que levanta a questão da falha na detecção do CP.     
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===Quimioterapia de 2<sup>a</sup> linha - após docetaxel                        ===
  
Salienta-se o desafio que representa o doente com suspeita clínica persistente e múltiplas biópsias negativas. O desenvolvimento de diversos métodos para minimizar os falsos negativos neste espectro de doentes passa pela repetição de biópsias<sup>[[#bb0025|5.]] ; [[#bb0030|6.]]  ;  [[#bb0035|7.]]</sup> , obtenção directa de fragmentos anteriores[[#bb0040|<sup>8</sup>]] , biópsias de saturação<sup>[[#bb0045|9.]]  ;  [[#bb0050|10.]]</sup>  e transperineais[[#bb0055|<sup>11</sup>]] . Apesar deste esforço e da utilidade diagnóstica destas estratégias, estas não ultrapassam o handicap da amostragem aleatória.    
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Para os doentes com CPRC metastático o docetaxel é o tratamento padrão de primeira linha. Apesar do benefício na sobrevida já demonstrado, a progressão da doença é inevitável e requer medidas adicionais. O retratamento com docetaxel (docetaxel “rechallenge”) pode ser considerado em doentes que não mostraram evidência definitiva de progressão no tratamento prévio, no entanto os dados são limitados.
  
O recente avanço tecnológico na área da ressonância magnética multiparamétrica, a utilização de parâmetros funcionais como a espectroscopia, ''diffusion weighted imaging e dynamic contrast enhancement''  permitem a visualização da próstata com elevada qualidade e a identificação de lesões suspeitas e/ou neoplásicas na glândula [[#bb0060|<sup>12</sup>]] , o que nos leva a crer que estamos perante uma oportunidade para a realização de biópsias dirigidas e orientadas[[#bb0065|<sup>13</sup>]] .       
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Casuísticas europeias sugerem que até 80% dos doentes com doença resistente ao docetaxel recebem quimioterapia de 2<sup>a</sup> linha[[#bb0075|<sup>15</sup>]] .       
  
No presente trabalho é descrito o caso de um doente com suspeita clínica de CP, que realizou biópsia com fusão de imagem, seguida de uma breve revisão da literatura sobre o tema.
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Foram propostos diversos esquemas de tratamento de 2<sup>a</sup>  linha, nomeadamente com mitoxantrona, estramustina e outros citotóxicos que, no entanto, devido à ausência de benefício na sobrevida global e ao aparecimento de novos fármacos viram o seu papel diminuído no tratamento do CPRC metastático.    
  
==Caso clínico==
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===Cabazitaxel===
  
É apresentado o caso de um doente do sexo masculino, 65 anos de idade, referenciado à consulta de Urologia por PSA 14 ng/mL. Não se apuraram antecedentes pessoais ou familiares de relevo, à exceção de melanoma maligno da pele; o toque rectal realizado era insuspeito.
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O cabazitaxel é um taxano semissintético desenvolvido para ultrapassar a resistência ao docetaxel[[#bb0080|<sup>16</sup>]] . Estudos pré-clínicos mostraram que este agente tem uma atividade antitumoral igual ou superior ao docetaxel, inclusivamente em células resistentes ao último[[#bb0085|<sup>17</sup>]] . No estudo TROPIC, que comparou o cabazitaxel à mitoxantrona em doentes com CPRC em progressão após tratamento com docetaxel, o cabazitaxel foi associado a uma redução de 30% no risco de morte, prolongando a sobrevida de 12,7 para 15,1 meses (Hazard Ratio (HR) = 0,70, p < 0,0001)[[#bb0090|<sup>18</sup>]] . A sobrevida livre de doença de 2,8 versus 1,4 meses, a resposta tumoral (14,4% vs 4,4%, p = 0,0005), a resposta do PSA (39,2% vs 17,8%, p = 0,0002) foram outcomes secundários do estudo que favoreceram a utilização do cabazitaxel.    
  
Foi proposta biópsia prostática, cujo resultado foi negativo para CP. Por persistência de suspeita clínica de doença foi efectuada biópsia de saturação, também sem evidência de neoplasia; referenciou-se o doente para realização de biópsia prostática com fusão cognitiva de imagem obtida por RMN, cujo resultado foi sobreponível aos anteriormente obtidos. Por elevação persistente do marcador tumoral / 43 ng/mL / foi então proposta biópsia transrectal ecoguiada com fusão de imagens de RMN em tempo real, tendo sido diagnosticado adenocarcinoma da próstata Gleason 8 (4+4) em todos os fragmentos.
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Até à data, e em comparação com a mitoxantrona, o cabazitaxel é o único agente citotóxico associado a vantagem significativa na sobrevida no tratamento de doentes com CPRC metastático que progrediram após terapêutica com docetaxel. Estão a decorrer diversos estudos no sentido de avaliar a eficácia e segurança do cabazitaxel como agente quimioterápico de 1<sup>a</sup>  linha[[#bb0095|<sup>19</sup>]] .    
  
Para estadiamento foram solicitados cintigrafia óssea e RMN pélvica, sem evidência de extensão extraprostática da doença. Após discussão com o doente sobre as opções terapêuticas optou-se por iniciar bloqueio hormonal completo e radioterapia externa a título intensivo.
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===Acetato de abiraterona===
  
O doente mantém seguimento em consulta externa da especialidade, sem evidência de neoplasia em progressão.
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A sinalização através do receptor de androgénios permanece crucial para tumores da próstata que progridem apesar da terapêutica com privação de androgénios. Após a castração médica ou cirúrgica, locais extragonadais como as suprarrenais mantém a produção persistente de baixos níveis de androgénios. Alguns tumores adquirem a capacidade de converter os esteroides adrenais em androgénios, contribuindo desta forma para a manutenção de níveis suficientes à ativação do receptor de androgénios. A inibição da produção persistente de androgénios e da sinalização mediada pelo seu receptor constituem estratégias terapêuticas de relevo na abordagem do CPRC metastático[[#bb0100|<sup>20</sup>]] .    
  
==Discussão/Conclusão==
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O acetato de abiraterona (AA) é um inibidor seletivo da biossíntese androgénica que bloqueia de forma potente o citocromo P450 c17 (CYP17) e, desta forma, inibe a conversão do colesterol em testosterona e dihidrotestosterona (DHT). Por inibir a via bioquímica do colesterol e para prevenir a insuficiência suprarrenal, o AA deve sempre ser administrado com prednisona. A eficácia da abiraterona foi amplamente demonstrada no estudo COU-AA-301, cuja amostra consistia numa população de 1200 indivíduos previamente tratados e que foram selecionados aleatoriamente em dois grupos - acetato de abiraterona e prednisona vs placebo e prednisona. No grupo que recebeu abiraterona verificou-se um benefício na sobrevida global de 14,8 meses vs 10,9 meses (HR = 0,65, p < 0,001), o que provou a sua eficácia na abordagem do doente pós docetaxel[[#bb0105|<sup>21</sup>]] .     
  
O dilema diagnóstico que emerge perante indivíduos com biópsia da próstata negativa e PSA persistentemente elevado, a elevada taxa de falsos negativos (que pode atingir os 47%[[#bb0070|<sup>14</sup>]] ) inerente à técnica tradicional e a crescente preocupação com o diagnóstico e tratamento excessivos de doentes com CP clinicamente indolentes, torna a melhor caracterização desta neoplasia sobejamente almejada[[#bb0075|<sup>15</sup>]] . A biópsia da próstata, dirigida a um alvo, ecoguiada com fusão de imagem de RMN poderá ter o potencial de nos prover essa vantagem[[#bb0080|<sup>16</sup>]] .       
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Os resultados promissores relativos a este fármaco traduzem-se não apenas na sua utilização em doentes previamente sujeitos a quimioterapia (indicação já estabelecida), como também em esquemas pré quimioterápicos. No ensaio COU-AA-302, 1088 homens assintomáticos ou minimamente sintomáticos não sujeitos a quimioterapia foram randomizados em dois grupos - abiraterona e prednisona vs placebo e prednisona. Neste estudo verificou-se uma diferença  estatisticamente significativa na sobrevida livre de progressão (PFS) entre os dois grupos: 8,3 meses para o grupo placebo vs 16,5 meses para o braço tratado com abiraterona (p < 0,001, HR = 0,53). De forma semelhante foram observados resultados favoráveis na sobrevida global e nos ''endpoints''  secundários (tempo até uso de opiáceos, progressão do PSA e qualidade de vida) [[#bb0110|<sup>22</sup>]] . Devido a estas conclusões relativas ao AA, o seu uso nos doentes “''quimio naive'' ” já foi aprovado pela FDA.       
  
Actualmente dispomos de três métodos que utilizam a RMN multiparamétrica como base para a realização de biópsias da próstata dirigidas: a ''fusão cognitiva'' , na qual o urologista se limita a direccionar a agulha de biópsia à área da próstata identificada como suspeita na RMN realizada noutro momento; ''biópsia guiada por RMN'' , técnica exclusivamente executada pelo radiologista e durante a ressonância (in-bore); e a ''biópsia ecoguiada com fusão de imagem'' , na qual imagens de RMN do doente são carregadas num ''software''  adaptado ao ecógrafo, obtendo-se desta forma a fusão de ambas, podendo dirigir a ecografia e a agulha de biópsia às regiões identificadas como suspeitas na RMN. Até à data, não foi realizada qualquer comparação prospectiva entre os três métodos, porém, cada um comporta vantagens e desvantagens ( [[#f0005|fig. 1]] ).
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===Enzalutamida===
  
<span id='f0005'></span>
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Previamente conhecida como MDV3100, a enzalutamida é um novo antagonista do receptor de androgénios, que demonstrou, em estudos pré-clínicos, ser capaz de bloquear a ligação da testosterona ao receptor de androgénios, impedir o movimento deste receptor para o núcleo das células prostáticas neoplásicas e inibir a sua ligação ao ADN[[#bb0115|<sup>23</sup>]] . Num ensaio multicêntrico fase I/II foi descrita atividade antitumoral para qualquer dose administrada, inclusive reduções de 50% no PSA em 56% dos doentes[[#bb0120|<sup>24</sup>]] .     
  
{| style="text-align: center; border: 1px solid #BBB; margin: 1em auto; max-width: 100%;"
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Um ensaio de fase III (AFFIRM) foi concebido para comparar a eficácia e segurança da enzalutamida versus placebo em 1200 doentes com CPRC metastizado previamente sujeitos a quimioterapia com docetaxel. Este estudo foi interrompido precocemente, quando se verificou um benefício significativo na sobrevida global no braço enzalutamida: 18,4 versus 13,6 (placebo) (p < 0,001, HR = 0,63). O estudo PREVAIL está a avaliar a utilidade deste agente em doentes com CPRC metastático não sujeitos a quimioterapia[[#bb0125|<sup>25</sup>]] .     
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===Denosumab===
  
[[Image:draft_Content_199790258-1-s2.0-S2341402214500560-gr1.jpg|center|px|Ilustração da técnica - 59 year old man with a PSA of 7.4 and one prior negative ...]]
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A metastização óssea (que ocorre em cerca de 80% dos doentes com CPRC) constitui uma importante carga nos homens com neoplasia da próstata avançada, sendo causa de dor significativa. A osteoporose relacionada com o tratamento (a privação androgénica é fator de risco amplamente reconhecido para osteoporose) está também associada ao aumento do risco de fraturas e compressão medular. A utilização de bifosfonatos demonstrou benefício na melhoria da densidade óssea em homens submetidos a ADT, sendo o ácido zoledrónico o tratamento ''standard''  das complicações ósseas relacionadas com o carcinoma da próstata [[#bb0130|<sup>26</sup>]] .     
  
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O ligante do receptor ativador do fator nuclear k-B (RANKL) é um mediador chave na formação, ativação, função e vida dos osteoclastos. Fisiologicamente, os seus efeitos são contrabalançados pelo receptor da osteoprotegerina (OPG). O denosumab é um anticorpo monoclonal totalmente humano, que possui alta especificidade e afinidade pelo RANKL. Atua mimetizando os efeitos da OPG, ligando-se ao RANKL, diminuindo desta forma a formação e ação dos osteoclastos[[#bb0130|<sup>26</sup>]] .     
  
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A eficácia do denosumab na prevenção da perda óssea e fraturas induzidas pela terapêutica antiandrogénica no carcinoma da próstata não metastático[[#bb0135|<sup>27</sup>]] , bem como nos eventos ósseos em homens com doença metastizada[[#bb0140|<sup>28</sup>]] , foi investigada em dois estudos fase III, verificando-se em ambos os grupos aumento da densidade óssea, aumento do tempo médio para o primeiro evento ósseo e diminuição do risco de fraturas. As suas principais vantagens são: via de administração subcutânea e ausência de toxicidade renal.     
| <span style="text-align: center; font-size: 75%;">
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Figura 1.
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===Alfaradina===
  
Ilustração da técnica - 59 year old man with a PSA of 7.4 and one prior negative biopsy. A. T2-weighted axial MR image demonstrating a lesion in the left peripheral prostate with focal low signal. B. Diffusion weighted axial MR image with an ADC value of 0.562 × 10–3 m[[#bb0010|<sup>2</sup>]] /s in the corresponding area. The lesion was classified as image grade 5 based on multiparametric features. The radiologist outlined the lesion in each axial image. Open-source imaging software then produced a 3D model of the prostate including the 3D target. C. Real-time ultrasound image of the area of interest (outlined in blue). Note the absence of ultrasound abnormality. A 3D model is generated based on ultrasound. D and E. The two models were then dynamically fused, generating the composite virtual 3D model seen in panel D and E. The prostate is mapped in brown and the target identified in blue (outlined by white circle). Systematic and targeted biopsies were obtained, generating the final 3D model demonstrating the location of all biopsy cores (light brown cylinders). Targeted biopsies in this patient revealed Gleason 7 CaP. D. Radical prostatectomy whole mount pathology confirmed the presence of a 2 cm Gleason 7 cancer in the left peripheral zone.                        
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O cloreto de rádio-223 (<sup>223</sup> RACl<sub>2</sub> ) é um agente emissor de partículas α de alta energia (1° da sua classe) que tem como alvo as metástases ósseas. Um estudo randomizado, multinacional, duplamente cego, de fase III (ALSYMPCA) procedeu à comparação entre o <sup>223</sup> RACl<sub>2</sub>  e o placebo em 922 doentes com CPRC com metastização óssea[[#bb0145|<sup>29</sup>]] , tendo como objetivo primário a sobrevida global. O resultado favoreceu o braço <sup>223</sup> RACl<sub>2</sub>  (14 meses versus 11,2 meses), sendo os objectivos secundários também significativos. Tendo por base os resultados desta investigação, este agente tem sido alvo de estudo para aprovação pela FDA.    
  
Imagem gentilmente cedida e reproduzida com autorização licenciada pela Elsevier - Journal of Urology.
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==Outros agentes promissores==
  
</span>
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===Cabozantinib===
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Diversos estudos demonstraram que a biópsia com fusão de imagem detectou CP em 34-37% de doentes com biópsias prévias negativas e que 1/3 destes tinham Gleason scores ≥ 8 (alto risco)[[#bb0085|<sup>17</sup>]] . Esta abordagem poderá ainda conduzir a uma redução no n.° de indivíduos / possivelmente mais que 1/3 / que necessita realizar biópsia, se a RMN for normal.       
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O cabozantinib é um inibidor da tirosina cinase que demonstrou ser capaz de inibir factores de crescimento como o VEGFR2, MET, FLT3, AXL, KIT e RET, causando desta forma uma diminuição da angiogénese, da invasão celular, crescimento tumoral e metastização[[#bb0150|<sup>30</sup>]] . Demonstrou resultados clínicos positivos num ensaio clínico de fase II onde foram estudados 171 doentes com CPRC, no qual 72% da amostra revelou regressão das lesões de tecidos moles[[#bb0155|<sup>31</sup>]] .       
  
A eficiência (n° de cancros da próstata clinicamente significativos/n° de homens biopsados) desta técnica parece ser superior à standard (70 vs 40%), na qual se verifica uma taxa de deteção de doença clinicamente insignificante de 10%.
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==Conclusão==
  
Apesar de mais investigação ser necessária para esclarecer o papel desta plataforma na deteção do cancro da próstata, na vigilância ativa e nas terapêuticas focais, bem como na determinação dos doentes que dela poderão beneficiar, a fusão de imagens de RMN (pré biópsia) com ecografia em tempo real para a orientação para lesões suspeitas conduzirá à realização de biópsias mais precisas e diminuirá o de procedimentos necessários para o diagnóstico de doença clinicamente significativa.
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Com a introdução destes novos agentes farmacológicos, o tratamento do CPRC metastizado está a sofrer uma alteração importante. Perante a panóplia de novos agentes disponíveis para o tratamento do CPRC e, na ausência de dados suficientes para guiar a sequência farmacológica mais apropriada, há questões que permanecem por esclarecer. Para que doentes, em que altura e em que ordem devem estas novas armas ser utilizadas? A maioria das decisões terapêuticas tem por base premissas práticas, nomeadamente a preferência do doente, o estado funcional e a presença de comorbilidades, bem como fatores de ordem económica. Por exemplo: doentes com CP metastático “chemoterapy-naive” e com taxas de progressão lentas são considerados ideais para tratamento com sipuleucel-T. Tendo em conta a mesma linha de pensamento, o uso de cabazitaxel ou abiraterona/enzalutamida após QT com docetaxel pode ser influenciado pela duração do controlo obtido com tratamentos hormonais prévios, exposição prévia ao cetoconazol, entre outros. Em última instância, a maioria dos doentes acabará por ser exposta a múltiplos agentes, enquanto não estiverem disponíveis guidelines que estabeleçam a melhor abordagem terapêutica.
  
 
==Conflito de interesses==
 
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Os autores declaram não haver conflito de interesses.
 
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
  
==Bibliografia==
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Latest revision as of 10:31, 11 April 2017

Resumo

O carcinoma da próstata constitui a neoplasia maligna mais frequente no sexo masculino e a segunda causa de mortalidade por cancro nos homens do mundo ocidental. Estima-se que uma percentagem superior a 40% dos indivíduos diagnosticados com este tumor desenvolva doença metastática; apesar de na maioria dos doentes se verificar uma resposta inicial favorável à castração médica ou cirúrgica, a progressão para um estado de resistência à castração é universal. Durante a última década foram identificados novos alvos terapêuticos para o carcinoma da próstata metastático resistente à castração (CPMRC), o que suscitou o desenvolvimento de múltiplos fármacos. Em 2010, a “Food and Drug Administration ” (FDA) aprovou a utilização do sipuleucel-T e do cabazitaxel, em 2011 da abiraterona e, em 2012 da enzalutamida para o tratamento do CPMRC. O denosumab e a alfaradina foram aprovados para a prevenção de complicações relacionadas com o esqueleto em doentes com metastização óssea, surgindo como alternativas ao ácido zoledrónico. Com este artigo, os autores pretendem realizar uma revisão sistemática das últimas evidências clínicas e novas abordagens ao CPMRC.

© 2014 Associação Portuguesa de Urologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Abstract

Prostate cancer is the most common noncutaneous malignancy in males and the second cause of cancer related mortality amongst men in the Western World. It is estimated that up to 40% of individuals diagnosed with this tumor will develop metastatic disease. Although there is a favorable initial response to medical or surgical castration, progression to a castration-resistance state is universal. Over the last decade new therapeutic targets for CRPC were identified, which raised the development of multiple new drugs. In 2010, the “Food and Drug Administration “ (FDA) approved the use of sipuleucel-T and cabazitaxel, in 2011 and 2012 abiraterone and enzalutamide respectively, were introduced for the treatment of metastatic CRPC. Denosumab and alpharadin were also approved for the prevention of skeleton related events in patients with bone metastasis, providing an alternative to zoledronic acid. With this article, the authors intend to conduct a systematic review of the latest clinical evidence and new approaches to CRPC

© 2014 Associação Portuguesa de Urologia. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Palavras-Chave

Carcinoma da próstata ; Resistência à ; castração ; Receptor androgénios ; Sipuleucel-T ; Acetato de abiraterona ; Ezanlutamida ; Cabazitaxel ; Denosumab ; Alfaradina

Keywords

Prostate cancer ; Castration-resistant ; Androgen receptor ; Sipuleucel-T ; Abiraterona ; Enzalutamide ; Cabazitaxel ; Denosumab ; Alpharadin

Introdução

O cancro da próstata é o tumor maligno mais frequente e a segunda causa de morte por cancro (antecedido apenas pela neoplasia maligna do pulmão) nos homens do mundo ocidental1 . Estima-se que em Portugal a incidência desta patologia ascenda aos 4000 casos/ano, sendo atribuídas cerca de 1800 mortes a este tumor.

Através da deteção precoce e do desenvolvimento de terapêuticas locais cada vez mais sistematizadas é possível curar muitos homens com esta doença2 . Contudo, para aqueles diagnosticados com doença metastática ou que a desenvolvem posteriormente, as opções terapêuticas permanecem limitadas.

Desde há vários anos até esta data que a terapia por privação de androgénios (ADT) tem sido aceite como o tratamento standard para o carcinoma da próstata metastatizado; no entanto, apesar de se observar uma resposta inicial favorável, esta é habitualmente de curta duração. As células malignas tornam-se resistentes à terapêutica hormonal (castração) após 12-18 meses do seu início 3 .

Tradicionalmente, o tumor da próstata que desenvolvia resistência à terapia hormonal designava-se por hormonorefratário (CPHR) ou independente de androgénios. Mais recentemente, dada a descoberta que esta neoplasia tem a capacidade de responder a tratamentos hormonais de segunda linha (devido à sinalização contínua pelo receptor de androgénios) a designação carcinoma da próstata resistente à castração (CPRC) foi amplamente aceite pela comunidade científica.

Até ao início da ultima década, o carcinoma da próstata metastático resistente à castração (CPMRC) era considerado refratário à quimioterapia e o tratamento resumia-se à paliação. Numa revisão de 26 ensaios (fase II) publicada entre 1987-1991, o tratamento com um único agente quimioterápico foi associado a baixas taxas de resposta clínica (8,7%)4 . No final da década de 90, um estudo controlado e randomizado demonstrou que o uso de mitoxantrona com baixas doses de prednisona conferia melhoria significativa na qualidade de vida, em relação ao uso de prednisona per si5 . Pouco tempo depois, um segundo estudo que avaliou a resposta à utilização de hidrocortisona isolada ou associada à mitoxantrona, estabeleceu o benefício na qualidade de vida como objetivo clínico válido em ensaios clínicos6 . Apesar de não se observarem resultados na sobrevida global, a utilização de mitoxantrona com baixas doses de prednisona tornou-se o padrão no tratamento destes doentes.

Cinco anos mais tarde, 2 grandes ensaios randomizados de fase III alteraram o paradigma da abordagem ao CP metastático. Os estudos SWOG 9916 (avaliação estramustina/docetaxel vs mitoxantrona/prednisona) e TAX 327 (investigação docetaxel/prednisona vs mitoxantrona/prednisona) demonstraram um benefício significativo de 2 meses na sobrevida global para os doentes tratados com docetaxel7.  ;  8. . A sobrevida global média associada ao uso de docetaxel de 3 em 3 semanas foi significativamente maior que aquela associada ao uso de mitoxantrona; estes resultados estabeleceram a utilização de docetaxel como norma terapêutica do carcinoma da próstata metastizado. A análise de endpoints secundários revelou ainda que os doentes que recebiam docetaxel apresentavam melhor controlo da dor e qualidade de vida superior, bem como níveis mais baixos de PSA, em relação aos tratados com mitoxantrona 8 .

Desde o estabelecimento do docetaxel como quimioterapia de primeira linha que se equacionam ensaios em 3 diferentes contextos - desenvolvimento de agentes para uso prévio ao docetaxel, fármacos para uso concomitante e opções terapêuticas de 2a linha para aqueles que progridem apesar do docetaxel. Novos agentes com atividade promissora e perfis de toxicidade favoráveis têm sido desenvolvidos e clinicamente investigados nos campos da terapêutica hormonal, citotóxica, alvo e imune9 .

Em 2010, a FDA aprovou a utilização de dois novos agentes para o tratamento do CPRC - Sipuleucel-T10 e cabazitaxel11 . Em abril de 2011 foi aprovado o acetato de abiraterona e em 2012 a utilização da enzalutamida (MDV3100). Tendo como base estes novos desenvolvimentos, a terapêutica do CP sofreu uma evolução significativa. As guidelines para o carcinoma da próstata da “National Comprehensive Cancer Network” contemplam o uso do Sipuleucel-T e do Cabazitaxel como recomendação nível 1 12 .

Estamos a assistir a uma mudança no paradigma do tratamento do CPRC, pelo que este artigo se compromete a discutir as correntes abordagens e futuras opções no tratamento de 2a linha desta doença.

Paradigma actual - Agentes recentemente aprovados

Sipuleucel-T

O sipuleucel-T é uma vacina celular autóloga, desenhada de forma a estimular uma resposta imune contra o CPRC. É criada através da recolha de células mononucleares autólogas do sangue periférico, apresentadas ex vivo a antigénios recombinantes do tumor da próstata e posteriormente reintroduzidas no doente.

Dois estudos de fase III (D9901 e D99902A) demonstraram uma tendência no aumento da sobrevida com a utilização desta vacina; não obstante, nenhum dos estudos demonstrou melhoria no tempo de progressão da doença13.  ;  14. .

Na fase III do estudo IMPACT, a sobrevida global média observada com o sipuleucel-T foi 4,1 meses superior ao placebo (25,8 vs 21,7 meses), com uma redução de 22% do risco relativo de morte (p = 0,03)10 . A amostra visava doentes “chemotherapy-naive”. Nos EUA o sipuleucel-T foi aprovado para o tratamento de homens com CPRC metastático assintomáticos ou minimamente sintomáticos, sem evidência de metastização visceral, um bom performance status (ECOG 0 ou 1) e esperança média de vida de pelo menos 6 meses.

A sequência óptima de opções terapêuticas que permitam melhorar a sobrevida (sipuleucel-T seguido de quimioterapia ou quimioterapia seguida de sipuleucel-T) ainda não foi determinada. O elevado custo económico e a complexidade clínica associados ao uso desta vacina parecem limitar a sua utilização.

Quimioterapia de 2a linha - após docetaxel

Para os doentes com CPRC metastático o docetaxel é o tratamento padrão de primeira linha. Apesar do benefício na sobrevida já demonstrado, a progressão da doença é inevitável e requer medidas adicionais. O retratamento com docetaxel (docetaxel “rechallenge”) pode ser considerado em doentes que não mostraram evidência definitiva de progressão no tratamento prévio, no entanto os dados são limitados.

Casuísticas europeias sugerem que até 80% dos doentes com doença resistente ao docetaxel recebem quimioterapia de 2a linha15 .

Foram propostos diversos esquemas de tratamento de 2a linha, nomeadamente com mitoxantrona, estramustina e outros citotóxicos que, no entanto, devido à ausência de benefício na sobrevida global e ao aparecimento de novos fármacos viram o seu papel diminuído no tratamento do CPRC metastático.

Cabazitaxel

O cabazitaxel é um taxano semissintético desenvolvido para ultrapassar a resistência ao docetaxel16 . Estudos pré-clínicos mostraram que este agente tem uma atividade antitumoral igual ou superior ao docetaxel, inclusivamente em células resistentes ao último17 . No estudo TROPIC, que comparou o cabazitaxel à mitoxantrona em doentes com CPRC em progressão após tratamento com docetaxel, o cabazitaxel foi associado a uma redução de 30% no risco de morte, prolongando a sobrevida de 12,7 para 15,1 meses (Hazard Ratio (HR) = 0,70, p < 0,0001)18 . A sobrevida livre de doença de 2,8 versus 1,4 meses, a resposta tumoral (14,4% vs 4,4%, p = 0,0005), a resposta do PSA (39,2% vs 17,8%, p = 0,0002) foram outcomes secundários do estudo que favoreceram a utilização do cabazitaxel.

Até à data, e em comparação com a mitoxantrona, o cabazitaxel é o único agente citotóxico associado a vantagem significativa na sobrevida no tratamento de doentes com CPRC metastático que progrediram após terapêutica com docetaxel. Estão a decorrer diversos estudos no sentido de avaliar a eficácia e segurança do cabazitaxel como agente quimioterápico de 1a linha19 .

Acetato de abiraterona

A sinalização através do receptor de androgénios permanece crucial para tumores da próstata que progridem apesar da terapêutica com privação de androgénios. Após a castração médica ou cirúrgica, locais extragonadais como as suprarrenais mantém a produção persistente de baixos níveis de androgénios. Alguns tumores adquirem a capacidade de converter os esteroides adrenais em androgénios, contribuindo desta forma para a manutenção de níveis suficientes à ativação do receptor de androgénios. A inibição da produção persistente de androgénios e da sinalização mediada pelo seu receptor constituem estratégias terapêuticas de relevo na abordagem do CPRC metastático20 .

O acetato de abiraterona (AA) é um inibidor seletivo da biossíntese androgénica que bloqueia de forma potente o citocromo P450 c17 (CYP17) e, desta forma, inibe a conversão do colesterol em testosterona e dihidrotestosterona (DHT). Por inibir a via bioquímica do colesterol e para prevenir a insuficiência suprarrenal, o AA deve sempre ser administrado com prednisona. A eficácia da abiraterona foi amplamente demonstrada no estudo COU-AA-301, cuja amostra consistia numa população de 1200 indivíduos previamente tratados e que foram selecionados aleatoriamente em dois grupos - acetato de abiraterona e prednisona vs placebo e prednisona. No grupo que recebeu abiraterona verificou-se um benefício na sobrevida global de 14,8 meses vs 10,9 meses (HR = 0,65, p < 0,001), o que provou a sua eficácia na abordagem do doente pós docetaxel21 .

Os resultados promissores relativos a este fármaco traduzem-se não apenas na sua utilização em doentes previamente sujeitos a quimioterapia (indicação já estabelecida), como também em esquemas pré quimioterápicos. No ensaio COU-AA-302, 1088 homens assintomáticos ou minimamente sintomáticos não sujeitos a quimioterapia foram randomizados em dois grupos - abiraterona e prednisona vs placebo e prednisona. Neste estudo verificou-se uma diferença estatisticamente significativa na sobrevida livre de progressão (PFS) entre os dois grupos: 8,3 meses para o grupo placebo vs 16,5 meses para o braço tratado com abiraterona (p < 0,001, HR = 0,53). De forma semelhante foram observados resultados favoráveis na sobrevida global e nos endpoints secundários (tempo até uso de opiáceos, progressão do PSA e qualidade de vida) 22 . Devido a estas conclusões relativas ao AA, o seu uso nos doentes “quimio naive ” já foi aprovado pela FDA.

Enzalutamida

Previamente conhecida como MDV3100, a enzalutamida é um novo antagonista do receptor de androgénios, que demonstrou, em estudos pré-clínicos, ser capaz de bloquear a ligação da testosterona ao receptor de androgénios, impedir o movimento deste receptor para o núcleo das células prostáticas neoplásicas e inibir a sua ligação ao ADN23 . Num ensaio multicêntrico fase I/II foi descrita atividade antitumoral para qualquer dose administrada, inclusive reduções de 50% no PSA em 56% dos doentes24 .

Um ensaio de fase III (AFFIRM) foi concebido para comparar a eficácia e segurança da enzalutamida versus placebo em 1200 doentes com CPRC metastizado previamente sujeitos a quimioterapia com docetaxel. Este estudo foi interrompido precocemente, quando se verificou um benefício significativo na sobrevida global no braço enzalutamida: 18,4 versus 13,6 (placebo) (p < 0,001, HR = 0,63). O estudo PREVAIL está a avaliar a utilidade deste agente em doentes com CPRC metastático não sujeitos a quimioterapia25 .

Denosumab

A metastização óssea (que ocorre em cerca de 80% dos doentes com CPRC) constitui uma importante carga nos homens com neoplasia da próstata avançada, sendo causa de dor significativa. A osteoporose relacionada com o tratamento (a privação androgénica é fator de risco amplamente reconhecido para osteoporose) está também associada ao aumento do risco de fraturas e compressão medular. A utilização de bifosfonatos demonstrou benefício na melhoria da densidade óssea em homens submetidos a ADT, sendo o ácido zoledrónico o tratamento standard das complicações ósseas relacionadas com o carcinoma da próstata 26 .

O ligante do receptor ativador do fator nuclear k-B (RANKL) é um mediador chave na formação, ativação, função e vida dos osteoclastos. Fisiologicamente, os seus efeitos são contrabalançados pelo receptor da osteoprotegerina (OPG). O denosumab é um anticorpo monoclonal totalmente humano, que possui alta especificidade e afinidade pelo RANKL. Atua mimetizando os efeitos da OPG, ligando-se ao RANKL, diminuindo desta forma a formação e ação dos osteoclastos26 .

A eficácia do denosumab na prevenção da perda óssea e fraturas induzidas pela terapêutica antiandrogénica no carcinoma da próstata não metastático27 , bem como nos eventos ósseos em homens com doença metastizada28 , foi investigada em dois estudos fase III, verificando-se em ambos os grupos aumento da densidade óssea, aumento do tempo médio para o primeiro evento ósseo e diminuição do risco de fraturas. As suas principais vantagens são: via de administração subcutânea e ausência de toxicidade renal.

Alfaradina

O cloreto de rádio-223 (223 RACl2 ) é um agente emissor de partículas α de alta energia (1° da sua classe) que tem como alvo as metástases ósseas. Um estudo randomizado, multinacional, duplamente cego, de fase III (ALSYMPCA) procedeu à comparação entre o 223 RACl2 e o placebo em 922 doentes com CPRC com metastização óssea29 , tendo como objetivo primário a sobrevida global. O resultado favoreceu o braço 223 RACl2 (14 meses versus 11,2 meses), sendo os objectivos secundários também significativos. Tendo por base os resultados desta investigação, este agente tem sido alvo de estudo para aprovação pela FDA.

Outros agentes promissores

Cabozantinib

O cabozantinib é um inibidor da tirosina cinase que demonstrou ser capaz de inibir factores de crescimento como o VEGFR2, MET, FLT3, AXL, KIT e RET, causando desta forma uma diminuição da angiogénese, da invasão celular, crescimento tumoral e metastização30 . Demonstrou resultados clínicos positivos num ensaio clínico de fase II onde foram estudados 171 doentes com CPRC, no qual 72% da amostra revelou regressão das lesões de tecidos moles31 .

Conclusão

Com a introdução destes novos agentes farmacológicos, o tratamento do CPRC metastizado está a sofrer uma alteração importante. Perante a panóplia de novos agentes disponíveis para o tratamento do CPRC e, na ausência de dados suficientes para guiar a sequência farmacológica mais apropriada, há questões que permanecem por esclarecer. Para que doentes, em que altura e em que ordem devem estas novas armas ser utilizadas? A maioria das decisões terapêuticas tem por base premissas práticas, nomeadamente a preferência do doente, o estado funcional e a presença de comorbilidades, bem como fatores de ordem económica. Por exemplo: doentes com CP metastático “chemoterapy-naive” e com taxas de progressão lentas são considerados ideais para tratamento com sipuleucel-T. Tendo em conta a mesma linha de pensamento, o uso de cabazitaxel ou abiraterona/enzalutamida após QT com docetaxel pode ser influenciado pela duração do controlo obtido com tratamentos hormonais prévios, exposição prévia ao cetoconazol, entre outros. Em última instância, a maioria dos doentes acabará por ser exposta a múltiplos agentes, enquanto não estiverem disponíveis guidelines que estabeleçam a melhor abordagem terapêutica.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Published on 11/04/17

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